Amiotrofinė lateralinė sklerozė (ALS): kokie yra pirmieji simptomai ir priežastys?

Amiotrofinė lateralinė sklerozė yra neurodegeneracinė liga, kurios pagrindinis požymis - nervinių ląstelių nykimas. Ji priklauso platesnei ligų grupei, vadinamai motorinių neuronų liga (MND).

Amiotrofinė šoninė sklerozė - ALS

Be ALS ir įvairių jos atmainų, šiai grupei priklauso šios ligos:

• stuburo raumenų atrofijos (SMA)
• bulbospinalinė raumenų atrofija (BSMA)
• popoliomielito sindromas

Daugiausia pažeidžiami nugaros smegenų priekinių ragų ir smegenų kamieno motoneuronai.

Motoneuronai yra stambios nervinės ląstelės nugaros smegenyse, kurias pasiekia nervinis kelias iš galvos smegenų, konkrečiai iš galvos smegenų žievės. Motoneurone prasideda vadinamasis motorinis vienetas.

Motorinį vienetą sudaro motoneuronas ir viena jį inervuojanti raumeninė skaidula.
Tarp nervo ir raumens užsimezga ryšys - sinapsė.
Ši sinapsė vadinama neuromuskuliniu disku.
Visi šie komponentai būtini kiekvienam mūsų judesiui atlikti.

Nervinės ląstelės (neuronai) kortikospinaliniame kelyje ir neuronai piramidiniame kelyje (abu nerviniai keliai yra atsakingi už judesių kontrolę - motorinę kontrolę) taip pat yra paveikti degeneracijos.

Išgelbėti lieka tik orbicularis oculi ir sfinkterių motoriniai neuronai (atsakingi už šlapinimosi paleidimą ir išmatų paleidimą).

ALS nėra dažna liga.

Per metus pasitaiko maždaug 5 atvejai 100 000 gyventojų. Vyrams ji diagnozuojama dažniau nei moterims. Didžiausias sergamumas būna vėlesniame gyvenimo etape, 6-7 dešimtmetyje. Tačiau neretai pasitaiko ir gerokai ankstyvesnių atvejų. 5 % pacientų, kuriems naujai diagnozuota ALS, yra jaunesni nei 30 metų.

Įdomu tai, kad...

Amiotrofinė lateralinė sklerozė yra labiausiai paplitusi degeneracinė motorinių neuronų liga.

Ja liūdnai pagarsėjo kai kurios gerai žinomos įžymybės, pastaruoju metu - Stephenas Hawkingas, kuris buvo ilgiausiai gyvenęs ALS pacientas. 2018 m. kovo mėn. jis mirė sulaukęs 76 metų.

Tačiau ši liga žinoma ir kitais pavadinimais, pavyzdžiui, Lou Gehrigo liga.

Šis pavadinimas buvo suteiktas garsaus beisbolo žaidėjo garbei. Lou Gehrig nuo 1923 m. žaidė beisbolą didžiojoje Niujorko "Yankees" komandoje. 36 metų amžiaus jis išėjo į pensiją dėl su ALS susijusių sveikatos problemų. Po dvejų metų liga nusinešė jo gyvybę.

Tačiau beveik 100 metų prieš tai, kai L. Gehrigas įžengė į beisbolo aikštelę, šią ligą pirmasis aprašė prancūzų neurologas ir anatomas Jeanas-Martinas Charcot.

Todėl ALS kai kuriuose, ypač Europos, literatūros šaltiniuose vadinama Šarko liga.

Šis prancūzų gydytojas pagrįstai vadinamas "šiuolaikinės neurologijos tėvu".

Jis aprašė daugybę neurologinių ligų, įskaitant išsėtinę sklerozę, Parkinsono ligą, taip pat jo darbai apie hipnozę ir isteriją. Su jo vardu siejama daugiau kaip 15 neurologinių ligų.

ALS skirstoma į dvi pagrindines formas - sporadinę ir šeiminę. Sporadinė forma yra daug dažnesnė, ji sudaro 90-95 % visų diagnozuotų ALS atvejų.

Šeiminė forma pasireiškia vidutiniškai 10 metų anksčiau nei sporadinė. Iki ligos pasireiškimo daugiau nei pusė motoneuronų būna prarasta.

Abiem atvejais svarbų vaidmenį atlieka genai.

Iki šiol aprašyta apie 20 genų, turinčių daugybę genetinių mutacijų, lemiančių ALS atsiradimą.

Svarbiausios mutacijos yra trijuose genuose: SOD1, TDP-43 ir FUS.

Bendras bruožas su kitomis neurodegeneracinėmis ligomis yra baltymų dalelių kaupimasis neuronuose ir smegenų glijose (ląstelėse, kurios maitina ir saugo smegenų nervines ląsteles ir dalyvauja perduodant ir pasisavinant neuromediatorius).

Kadangi motoneuronai yra didžiausios nervų sistemos ląstelės, jiems reikia daugiausia baltymų. Jų santykinis perteklius lemia greitesnę degeneraciją.

Pavyzdžiui, dėl SOD1 geno mutacijos susidaro nefunkcionalus baltymas, todėl jis kaupiasi ląstelėje. Toks dalelių perteklius ląstelėje apriboja jos įprastus gyvybinius procesus ir funkcijas, dėl to ji nesugeba kovoti su oksidaciniu stresu. Tai pagreitina jos ankstyvą žūtį.

Kita ALS priežastis yra medžiaga glutamatas ir jo toksiškumas nervinėms ląstelėms.

Glutamatas yra pagrindinė molekulė, dalyvaujanti kalio jonų perdavime tarp kraujo ir smegenų audinio. Per šį procesą jis atlieka svarbų vaidmenį perduodant nervinius sužadinimus tarp ląstelių ir taip skleidžiant informaciją visoje nervų sistemoje.

Per šias molekules (vadinamas neurotransmiteriais) smegenys gali "pasakyti" rankai, kad ši pakeltų save.

Kai sutrinka glutamato apykaita, transportavimas ar saugojimas, jis kaupiasi aplink ląsteles. Esant tokiam padidėjusiam glutamato kiekiui, jis toksiškai veikia neuronus.

Toksinį poveikį sudaro ilgalaikis jo receptorių nervinėje ląstelėje suaktyvėjimas. Ląstelė pereina į depoliarizacijos būseną, kurios metu ji toliau išskiria kalcį į savo vidų. Didelė kalcio koncentracija ląstelėje taip pat yra toksiška.

Be kitų ląstelių gyvybinių funkcijų sutrikimų, kaupiasi laisvieji radikalai ir įvyksta ląstelių mirtis.

Kitos priežastys yra šios:

• struktūriniai mitochondrijų (organelių, per kurias ląstelė kvėpuoja) pakitimai
• neurofilamentų (nervų statybinių blokų) disfunkcija
• jonų siurblių (ypač natrio ir kalio mainų) funkcijos sutrikimai
• sutrikęs pernešimas tarp nervų, ypač per ilgus jų kamienus - aksonus
• prouždegiminių citokinų ir kitų medžiagų poveikis

Aplinkos veiksniai taip pat gali atlikti svarbų vaidmenį inicijuojant neuronų žūtį, tačiau kol kas nėra aiškiai nustatytų rizikos veiksnių.

Iki šiol žinomi didelės apimties tyrimai nepatvirtino išorinių toksinų, pasikartojančių galvos traumų, per didelio fizinio krūvio ar rūkymo įtakos ALS išsivystymui.

Liga dažniausiai pasireiškia progresuojančiu raumenų silpnumu, išsivysto parezė.

Parezė (paralyžius) gali būti dvejopo pobūdžio, t. y. silpna parezė arba spazminė parezė.

Skiriama pagal tai, ar parezę sukelia centrinės nervų sistemos (t. y. galvos arba nugaros smegenų) pažeidimas, ar periferijos (nervo, einančio iš nugaros smegenų į raumenis) pažeidimas.

Jei sutrikimas yra CNS, pasireiškia centrinis paralyžius, vadinamas spastine parezė. Jam būdingas raumenų rigidiškumas, raumenų atrofija, aukšti sausgyslių-raumenų refleksai ir teigiami dirginantys piramidiniai reiškiniai.

Kai pažeidžiamas periferinis nervas, taip pat pasireiškia raumenų silpnumas ir atrofija, tačiau galūnė yra vangi (kaip skuduras). Refleksai neatpažįstami, matomi gausūs smulkūs raumenų trūkčiojimai (fascikuliacijos).

Sergant ALS pasireiškia mišri parezė (paralyžius), nes dažniausiai pažeidžiami centriniai ir periferiniai motoneuronai.

Dažnas simptomas yra ir skausmingi raumenų spazmai (vadinamieji mėšlungiai). Jie dažniausiai pažeidžia galūnių raumenis.

Nuo įprastų sveiko žmogaus mėšlungio spazmų jie skiriasi savo vieta. Pavyzdžiui, sveikiems žmonėms įprasta, kad po fizinio krūvio juos sutraukia blauzdų mėšlungis.

ALS mėšlungis lokalizuojasi netipinėse vietose, pavyzdžiui, šlaunyse, pilve, kakle ir liežuvyje.

Raumenų silpnumas gali pasireikšti kelerius metus anksčiau nei mėšlungis.

Kai kuriems pacientams pasireiškia vadinamojo bulbarinio sindromo simptomai. Šiam sindromui būdingas kalbos sutrikimas (dizartrija), gomurio lankų paralyžius, kurie sumažėja ir balsas tampa nosinis (nazolalija), kramtomųjų raumenų silpnumas, liežuvio atrofija ir liežuvio fascikuliacijos.

Vėliau išsivysto vadinamoji sialorėja, t. y. seilių išsiskyrimas dėl negalėjimo nuryti. Esant šiems sunkumams, sunku įsisavinti maistą. Todėl ligoniams išsivysto nepakankama mityba ir prasta mityba. Jai vystantis, blogėja ligonio prognozė.

Sergantieji grynuoju bulbariniu sindromu vidutiniškai išgyvena 3-4 metus.

Nedidelei daliai ALS atvejų pirmiausia pasireiškia kvėpavimo silpnumas.

Išsivysto hipoventiliacija ir hiperkapnija (didelė_CO2 koncentracija kraujyje), iš pradžių daugiausia miego metu. Pacientai pabunda nuo galvos skausmų, dieną kenčia nuo nuovargio ir nervingumo.

Galutinėje stadijoje pasireiškia kvėpavimo nepakankamumas, nuo kurio ALS pacientai miršta.

Kognityviniai sutrikimai ir psichologinės ar emocinės problemos taip pat yra turtingo klinikinio vaizdo dalis.

Tai daugiausia lydinčios problemos:

• frontotemporalinė demencija
• depresija
• emocinis nestabilumas
• nuovargis
• miego sutrikimai
• vidurių užkietėjimas
• lėtinis skausmas

Šiuo metu požiūris į ALS pažengė į priekį. Dabar ji labiau vadinama sindromu, kuris gali pasireikšti įvairiais simptomais.

Žinomi 8 fenotipai, kuriais pasireiškia ALS:

1. Stuburo fenotipas

Ligos pradžia dažniausiai pasireiškia galūnių raumenų silpnumu. Apskritai ja serga iki 70 proc. pacientų.

2. Bulbarinis fenotipas

Pasireiškia rijimo ir kalbos sutrikimais, liežuvio atrofija, liežuvio fascikuliacijomis (raumenų trūkčiojimu). Galūnių simptomai pasireiškia vėliau.

3. Progresuojanti raumenų atrofija

Pažeidimas izoliuotas apatiniame motoneurone, t. y. nervų-raumenų diske.

4. Pirminė šoninė sklerozė

Tai grynas viršutinio motoneurono pažeidimas nugaros smegenyse. Tai retas tipas.

5. Pseudopolineuritinė forma

Pažeidimas pastebimas tik pirštų galų raumenyse.

6. Hemipleginė forma

Pasireiškia tik vienos kūno pusės galūnių centriniu paralyžiumi. Veido motorikos sutrikimo nėra.

7. Brachialinė amiotrofinė diplegija

Pasireiškia mišrus viršutinių galūnių paralyžius ir diskretinis apatinių galūnių motorikos sutrikimas.

8. Monomelio raumenų atrofija (plaštakos sindromas)

Yra tik vienos galūnės motorikos sutrikimas, ir tik apatinio motoneurono.

Būdingas raumenų silpnumas, kojos, ypač pėdos ir kojų pirštų, atrofija. Ja serga pacientai nuo 15 iki 25 m. Tačiau pasireiškus simptomams, ji toliau nesivysto ir lieka stacionari, neprogresuoja į kitas raumenų grupes.

ALS diagnozė daugiausia grindžiama būdinga klinikine eiga. Kiti tyrimai yra tik pagalbiniai ir padeda atmesti kitas simptomų priežastis.

Todėl ALS diagnozuojama specialiu būdu, vadinamu "per exclusionem" (atmetus visas kitas galimas ligas).

Diagnostiniai kriterijai skirstomi į teigiamus (tie, kurie turi būti nustatyti klinikiniuose tyrimuose) ir neigiamus (tie, kurių turi nebūti, kad būtų galima diagnozuoti ALS).

1. Teigiami diagnostiniai kriterijai: periferinių motoneuronų pažeidimas, centrinių motoneuronų pažeidimas ir šio pažeidimo progresavimas laikui bėgant
2. Neigiami diagnostiniai kriterijai: kitų neurologinių ligų simptomų nebuvimas, sfinkterio sutrikimo nebuvimas, periferinių nervų ir raumenų pažeidimo nebuvimas, žymaus kognityvinio deficito nebuvimas, o tik diskretinis

Pagrindinis tyrimas diagnozuojant ALS yra elektromiografija (EMG).

Šio tyrimo principas - ieškoti tam tikrų patologinių elektrinių pokyčių, vykstančių raumenyse ir nervinėse skaidulose.

Šiuos pokyčius galima užfiksuoti adatiniais elektrodais, kurie įkišami tiesiai po odos paviršiumi. Taip pat juos galima aptikti paviršiniais elektrodais, kurie priklijuojami tiesiai prie odos paviršiaus.

Elektriniais impulsais dirgindami atitinkamas nervų skaidulas ar šakneles, sukeliame atsaką, kurį galime stebėti raumens ar nervo paviršiuje. Taip galime sužinoti tiriamo nervo laidumą.

Dirginimas gali būti susijęs su skausmu arba diskomfortu.

Informacija, gauta iš šių paviršinių elektrodų arba iš elektrodų adatos, apdorojama kompiuteryje.

Charakteringų kreivių pavidalu vaizdas perkeliamas į kompiuterio monitorių. Šis grafinis raumenų elektrinių pokyčių įrašas vadinamas elektromiograma.

ALS diagnozuoti naudojami El Escorial diagnostiniai kriterijai, kurie buvo kelis kartus atnaujinti. Šiuo metu pagal juos klinikinė eiga prilyginama periferinių motoneuronų pažeidimo sukeltų elektromiografinių pakitimų vaizdui.

Pagal šiuos kriterijus vertinama 4 sričių funkcija:

1. Smegenų kamieno (liežuvio raumenys, kramtomasis raumuo).
2. Krūtininės nugaros smegenys (raumenys prie stuburo ir pilvo raumenys)
3. kaklo sritis
4. juosmens ir kryžmens sritis

Apie neabejotiną ALS galime kalbėti, jei klinikiniai ir patologiniai EMG radiniai yra bent trijose iš šių sričių.

Tikėtina ALS - tai diagnozė, kai klinikiniai ir EMG patologiniai radiniai yra dviejose iš šių sričių ir yra bent keletas apatinių motoneuronų pažeidimo požymių.

Tačiau liemens ir krūtininės nugaros smegenų srities atveju pakanka, kad pakitimai būtų nustatyti tik viename raumenyje.

EMG metodu galima aptikti motorinę aksoninę neuropatiją, taip pat fascikuliacijas (raumenų trūkčiojimus), atsirandančias dėl raumenų inervacijos praradimo. Ši išvada gali būti teigiama net kelerius metus prieš prasidedant ALS būdingam klinikiniam vaizdui, t. y. paralyžiui.

Tačiau vien tik fascikuliacijos nerodo, kad yra ALS.

Jos kartais gali atsirasti ir visiškai sveikiems asmenims arba sergant kitomis neurologinėmis ligomis. Paprastai jos atsiranda sergant lėtinėmis radikulopatijomis, kurios atsiranda, pavyzdžiui, dėl disko išvaržos.

Šiuo atveju vaizdinimas naudojamas tik siekiant atmesti kitą simptomus sukeliančią patologiją.

MRT matomi tam tikri pokyčiai, tačiau jie nėra būdingi ALS. Todėl jie neturi jokios reikšmės diagnozei nustatyti.

Kalbant apie juosmeninės punkcijos atlikimą ir vėlesnį likvoro ištyrimą, šiais laikais EMG instrumentinis tyrimas taip pat prarado savo reikšmę.

Vis dar atliekami galimų biologinių žymenų, esančių ALS sergančių pacientų likvore kelerius metus iki klinikinės ligos pasireiškimo, tyrimai. Daug žadantis atrodo padidėjusio neurofilamentų kiekio likvore tyrimas.

Diferencinė diagnostika

ALS yra diagnozė, kuri patvirtinama atmetus kitas ligas. Dažniausiai šios ligos yra:

• kaklo nugaros smegenų mielopatija esant disko išvaržai

Sergama kaklinės stuburo dalies skausmu, sutrikusiu jutimu, į viršutinę galūnę spinduliuojančiu radikuliniu skausmu. Diagnozę patvirtina kaklinės stuburo dalies nugaros smegenų magnetinio rezonanso arba kompiuterinės tomografijos tyrimas.

• Daugiažidininė motorinė neuropatija

Progresuoja labai lėtai ir, skirtingai nei ALS, pažeidžia tik periferinį motoneuroną.

• Kenedžio liga (spinobulbarinė raumenų atrofija)

Paveldimas genetinis sutrikimas, susijęs su X chromosoma. Tai reiškia, kad ligą perduoda moterys ir ja serga tik vyrai. Pasireiškia progresuojantis raumenų silpnumas ir raumenų atrofija su galūnių ir liežuvio fascikuliacijomis. Tačiau centrinio motoneuronų pažeidimo nebūna. Taip pat pastebimas ginekomastijos požymis.

• Raumenų liga

Lėtai progresuojančios ligos, tokios kaip polimiozitas arba miozitas. Jos atskiriamos atlikus EMG arba raumenų biopsiją.

• Antrinės ALS formos, pasireiškiančios vadinamuoju paraneoplastiniu sindromu

Kai kurios onkologinės ligos gali sukelti įvairius neurologinius simptomus ir ligas kaip lydinčius simptomus. Toks sindromas vadinamas paraneoplastiniu. Tai retos ligos. Dažniau klasikinė ALS pasireiškia tuo pačiu metu, kai pacientas serga onkologine liga.

ALS būdinga šliaužianti ir lokalizuota pradžia.

Iš pradžių pacientai patiria nespecifinių smulkiosios motorikos sutrikimų, pavyzdžiui, nerangiai užsisega sagas, siuva, atrakina duris, rašo ir pan.

Pirmasis apatinių galūnių simptomas gali būti "nuleista pėda" arba "tapsmas" (pėdų parezė). Retai manoma, kad ALS gali būti tokių simptomų priežastis. Svarstomos dažnesnės neurologinės ligos, sukeliančios periferinę parezę, pavyzdžiui, radikulopatijos arba strėnų sindromai.

Ilgainiui vystosi raumenų silpnumas ir raumenų atrofija, kurią lydi fascikuliacijos. Visą ligos eigą lydi didėjantis nuovargis ir sumažėjęs fizinis aktyvumas.

Pacientai palaipsniui praranda gebėjimą pasirūpinti savimi, jiems prireikia pagalbos kasdienėje veikloje, maitinantis, vaikščiojant, o vėliau ir judant neįgaliojo vežimėliu.

Galutinėje stadijoje rizikingiausias yra progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas. Toks pacientas labai jautrus kvėpavimo takų infekcijoms, nuo kurių greitai miršta.

Nuo diagnozės nustatymo maždaug pusė pacientų išgyvena apie 2,5 metų.
Apie 20 proc. pacientų išgyvena 5-10 metų.

Neigiami prognostiniai veiksniai, dėl kurių labai sutrumpėja gyvenimas, yra šie:

• vyresnis amžius, kai diagnozuojama ALS
• ankstyvas kvėpavimo raumenų pažeidimas
• ligos pradžia bulbarinėje srityje