GERL: gastroezofaginio refliukso liga. Klasikinis rėmuo ir gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginis refliuksas yra normalus fiziologinis reiškinys, kurį kartais patiria dauguma žmonių, ypač po valgio.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) pasireiškia tada, kai skrandžio sulčių, patenkančių į stemplę per refliukso traktą, kiekis viršija normalią ribą. Tai sukelia simptomus su susijusiu stemplės gleivinės pažeidimu arba be jo (t. y. ezofagitą - stemplės uždegimą).

GERL = gastroezofaginio refliukso liga

Schemiškai stemplę, apatinį stemplės sfinkterį (LES) ir skrandį galima įsivaizduoti kaip paprastą vandens grandinę.

Stemplė veikia kaip antegradinis siurblys (siurbliu maistas patenka į skrandį), apatinis stemplės sfinkteris - kaip vožtuvas, o skrandis - kaip rezervuaras.

GERL sukeliantys sutrikimai gali atsirasti dėl bet kurios sistemos sudedamosios dalies. Priežastis gali būti prasta stemplės motorika, sutrikęs apatinio stemplės sfinkterio veikimas arba sulėtėjęs skrandžio ištuštinimas.

Svarbiausias patofiziologinis veiksnys yra trumpalaikis apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas.

Medicininiu ar chirurginiu požiūriu labai svarbu nustatyti, kuris iš šių komponentų yra pažeistas, kad būtų galima taikyti veiksmingą gydymą.

Aptariant GERL mechanizmus, reikėtų paminėti hiatalinės išvaržos arba išvaržos (skrandžio dalies išsikišimo virš diafragmos stemplės link) klausimą.

Hiatalinė išvarža dažnai pasitaiko pacientams, sergantiems refliukso liga. Tačiau įrodyta, kad ne visiems pacientams, sergantiems hiataline išvarža, pasireiškia simptominis refliuksas.

Stemplės refliukso ligos išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• hiatalinė išvarža - dažnai kartu su hiataline išvarža pasireiškia refliuksas.
• Keletas tyrimų parodė, kad GERL dažniau pasireiškia liguistai nutukusiems pacientams ir kad didelis kūno masės indeksas (KMI ) yra šios ligos išsivystymo rizikos veiksnys. Hipotezę, kad nutukimas didina stemplės rūgšties poveikį, patvirtina dokumentais patvirtintas ryšys tarp didesnio KMI ir dažnesnio GERL. Mechanizmas, dėl kurio didelis KMI didina stemplės rūgšties poveikį, nėra iki galo išaiškintas. Padidėjęs skrandžio spaudimas, apatinio stemplės sfinkterio (LES) nekompetencija ir dažnesni trumpalaikiai apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimai gali būti svarbūs GERL patofiziologijai liguistai nutukusiems pacientams.
• Nėštumas - Dauguma nėščių moterų nėštumo metu patiria gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomus, ypač rėmenį. Šie simptomai gali pasireikšti bet kuriuo nėštumo metu ir dažnai nėštumo metu sustiprėja. Dėl hormonų virškinimo sistema iš tikrųjų sulėtėja. Nėštumo metu raumenys, kurie judina maistą stemple, taip pat juda lėčiau. Augant gimdai, ji spaudžia skrandį. Dėl to kartais skrandžio rūgštis gali patekti į stemplę. Nėštumo metu GERL retai gali sukelti komplikacijų, pavyzdžiui, ezofagitą. Dažniausiai simptomai išnyksta gimus kūdikiui. Nėščių moterų gydymas nesiskiria nuo bendros populiacijos gydymo.
• Vėluojantis skrandžio išsituštinimas (gastroparezė)
• Jungiamojo audinio ligos, tokios kaip reumatoidinis artritas, sklerodermija ar vilkligė

Mitybos ir gyvenimo būdo pasirinkimai gali pabloginti rūgšties refliuksą, jei jau juo sergate:

• Visi šie veiksniai prisideda prie GERL išsivystymo rūkantiesiems. Tyrimai taip pat parodė ryšį tarp rūkymo ir kai kurių sunkiausių GERL komplikacijų, įskaitant Bareto stemplės ir gerklės vėžį.
• Tam tikri maisto produktai ir gėrimai, įskaitant šokoladą ir riebų ar keptą maistą, kavą ir alkoholį
• Didelės maisto porcijos - jos didina spaudimą skrandyje
• Maisto valgymas prieš pat miegą
• Tam tikri vaistai - kalcio kanalų blokatoriai, nitratai, beta blokatoriai, hormonai - progesteronas, aspirinas

Dažniausias GERL simptomas yra rėmuo - pirozė (rūgštinis nevirškinimas). Jis paprastai apibūdinamas kaip deginantis skausmas krūtinėje, prasidedantis už krūtinkaulio ir kylantis aukštyn link kaklo ir gerklės.

Daugelis žmonių sako jaučiantys, kad maistas grįžta atgal į burną, palikdamas rūgštų ar kartų skonį.

Kiti GERL simptomai:

• pykinimas (vėmimo jausmas)
• vėmimas
• sunkumai ryjant

GERL taip pat gali turėti vadinamąją ekstraląstelinę simptomatiką, kuri apima plaučių simptomus (kosulys, astma, aspiracinė pneumonija - plaučių uždegimas dėl įkvėpto maisto). Tai dažnai būna viena iš ekstraląstelinio krūtinės skausmo, halitozės (blogo burnos kvapo), dantų emalio nusidėvėjimo, laringito (gerklų uždegimo) priežasčių. Ji taip pat gali sukelti "globusą" (svetimkūnio gerklėje jausmą) arba miego sutrikimus.

GERL gali būti klasifikuojama kaip neerozinė refliukso liga (NERL) arba erozinė refliukso liga (ERL). Ji diferencijuojama pagal endoskopijos (gastroskopijos) metu pastebėtą stemplės gleivinės pažeidimą arba jo nebuvimą.

3x stemplės refliukso ligos komplikacijos

1. Stemplės pažeidimas
2. Padidėjusi stemplės vėžio rizika
3. Dantų ėduonis

1. Stemplės pažeidimas

Jei skrandžio rūgštis patenka į stemplę ir pažeidžia joje esančią stemplės gleivinę, ji gali sukelti:

• Šis uždegimas vadinamas ezofagitu. Jis gali sukelti skausmingą rijimą.
• stemplės opos - GERL yra pagrindinė stemplės opų priežastis. Simptomai: skausmingas rijimas, pykinimas ir krūtinės skausmas.
• Stemplės striktūros (stemplės susiaurėjimas) - Laikui bėgant skrandžio rūgšties sukelta žala gali padaryti randus stemplės epitelyje. Kai šių randų yra daug, stemplė susiaurėja. Dėl šių siaurų vietų, vadinamų striktūromis, sunku nuryti maistą ir gėrimus. Tai gali sukelti svorio kritimą ir dehidrataciją. Striktūros gydomos procedūra, kurios metu švelniai išplečiama stemplė (vadinama balionine dilatacija).
• Bareto stemplė - ši būklė išsivysto maždaug 5-10 % žmonių, sergančių GERL. Skrandžio rūgštis sukelia ikivėžinius ląstelių pakitimus (ikivėžinis susirgimas - būklė, vykstanti prieš išsivystant piktybiniam navikui).

Gera žinia ta, kad tik 1 % žmonių, sergančių Bareto stemplės liga, suserga stemplės vėžiu. Anksti diagnozavus šią ligą, galima pašalinti pakitusias stemplės ląsteles.

Bareto stemplė nesukelia sunkesnių simptomų nei pati GERL. Todėl pacientą, sergantį GERL, reikėtų ištirti endoskopiškai (gastroskopija).

2. Padidėjusi stemplės vėžio rizika

Diagnozavus GERL šiek tiek padidėja rizika susirgti šios rūšies vėžiu.

Šio tipo vėžio simptomai, tokie kaip rijimo pasunkėjimas ir krūtinės skausmas, pasireiškia tik vėlesnėje ligos stadijoje. Būtent tada būna sunkiau gydyti šią ligą.

3. Dantų ėduonis

Rėmuo taip pat gali pakenkti jūsų šypsenai. Skrandžio rūgštis gali pažeisti emalį, kietą išorinį dantų sluoksnį, o tai gali susilpninti dantis ir sukelti dantų ėduonį.

GERL diagnozė nustatoma pagal simptomus, objektyvius tyrimus, įskaitant endoskopiją, ambulatorinį refliukso stebėjimą ir atsaką į antisekrecinį gydymą.

Rėmuo ir regurgitacija (maisto grįžimas iš skrandžio kartais į burną) yra patikimiausi simptomai, leidžiantys nustatyti numanomą diagnozę.

Ezofagogastroduodenoskopija (EGD, gastroskopija)

Viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopija parodo viršutinio virškinamojo trakto anatomiją ir nustato galimą refliukso ligos komplikacijų (ezofagito, Bareto stemplės, striktūrų) buvimą ir sunkumą.

Remiantis paciento anamneze ir endoskopijos metu gautų biopsijos mėginių patologine analize, galima nustatyti GERL diagnozę.

Ezofagogastroduodenoskopijos metu taip pat atmetamos kitos ligos (pvz., pepsinė opa), kurios gali pasireikšti panašiai kaip GERL.

Nors ezofagogastroduodenoskopija dažnai atliekama diagnozuojant GERL, ji nėra ekonomiškiausias diagnostikos metodas. Iš tiesų ezofagitu serga tik 50 % GERL sergančių pacientų.

Ezofaginė manometrija

Stemplės manometrija fiksuoja apatinio stemplės sfinkterio ir stemplės funkciją (peristaltiką). Stemplės manometrija yra labai svarbi norint teisingai uždėti zondą 24 valandų pH stebėsenai.

Indikacijos stemplės manometrijai ir ilgalaikiam pH stebėjimui yra šios:

• Simptomų išlikimas, nors vartojamas tinkamas antisekrecinis gydymas, pvz., PPI.
• Simptomų pasikartojimas nutraukus rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimą
• netipinių simptomų, tokių kaip krūtinės skausmas ar astma, tyrimas pacientams, kuriems nėra ezofagito
• diagnozės patvirtinimas rengiantis antirefluksinei operacijai

24 valandų ambulatorinis pH stebėjimas

Ambulatorinė 24 valandų pH stebėsena yra standartinis GERL diagnozės kriterijus, kurio jautrumas yra 96 %, o specifiškumas - 95 %. Ji kiekybiškai nustato gastroezofaginio refliukso kiekį ir leidžia susieti refliukso simptomus su refliukso epizodais.

Pacientams, kuriems endoskopiškai patvirtintas ezofagitas, GERL diagnozei nustatyti pH stebėsenos atlikti nereikia.

Gastroezofaginio refliukso ligos vaizdinimas

Paprasti radiografiniai tyrimai nėra naudingi vertinant pacientus, kuriems įtariama GERL diagnozė, tačiau yra naudingi vertinant plaučių būklę ir pagrindinę anatomiją.

Krūtinės ląstos vaizdai gali parodyti didelę hiatalinę išvaržą, tačiau mažos išvaržos gali būti lengvai nepastebėtos. Viršutinės virškinamojo trakto dalies tyrimai su kontrastu yra pirminė radiologinė procedūra, pasirenkama tiriant pacientą, kuriam įtariama GERL.

Uždegiminės ir navikinės stemplės ligos geriau aptinkamos taikant dvigubo kontrasto metodus. Ir atvirkščiai, vieno kontrasto metodai yra jautresni struktūriniams defektams, tokiems kaip hiatalinės išvaržos ir striktūros ar stemplės žiedai, nustatyti.

Nors iki 60 % pacientų, sergančių GERL, vėluoja skrandžio išsituštinimas, šis išsituštinimo defektas daugeliui pacientų paprastai yra antrinis ligos patogenezės veiksnys (išskyrus pacientus, sergančius išplitusiu cukriniu diabetu ar jungiamojo audinio ligomis).

Pacientai, kuriems vėluoja skrandžio tuštinimasis, be kitų simptomų, paprastai jaučia pilvo pūtimą ir pilnumą po valgio.

Skrandžio ištuštinimo tyrimai gali būti naudingi vertinant pacientus, kuriems, kaip manoma, sulėtėjęs skrandžio išsituštinimas gali būti susijęs su GERL simptomais.

Branduoliniai metodai

Gastroezofaginio refliukso scintigrafija gali būti atliekama naudojant rūgščias apelsinų sultis, pažymėtas techneciu-99.

Tačiau gastroezofaginio refliukso scintigrafija suaugusiems pacientams yra nereikšminga dėl riboto jautrumo ir kitų metodų prieinamumo.

Gastroezofaginio refliukso scintigrafija daug dažniau taikoma kūdikiams ir vaikams dėl neinvazinio tyrimo pobūdžio ir palyginti mažos spinduliuotės dozės. Kūdikiams ir vaikams ji dažnai atliekama su žymėtu pienu.

Intraluminalinė stemplės elektrinė varža

Intraluminalinis stemplės elektrinis impedansas yra naujesnis tyrimo metodas. Jis naudingas tiek rūgštiniam, tiek nerūgštiniam refliuksui nustatyti, matuojant stemplės grįžtamąjį srautą.