Piktybinė melanoma: kokie simptomai ir kaip ji atrodo? formos, jų prognozė

Šiais laikais daug dėmesio skiriame savo išvaizdai. Rūpinamės šukuosena, antakiais ir nagais. Taip pat labai svarbu rūpintis savo oda.

Odos priežiūra - tai ne tik higiena, reguliarus drėkinimas ar grožio procedūros.

Daugelis moterų ir vyrų randa laiko manikiūrui, pedikiūrui ar antakių priežiūrai. Tačiau kas iš mūsų randa laiko profilaktiniam patikrinimui pas dermatologą?

Gegužės mėnesį minima Europos melanomos diena. Atliekami atrankiniai ir profilaktiniai apgamų tyrimai.

Anksčiau melanoma buvo laikoma reta vėžio rūšimi. Per pastaruosius 50 metų sergamumas ja didėjo sparčiau nei kitomis vėžio rūšimis.

1970 m. 100 000 gyventojų teko vidutiniškai 3,2 naujų melanomos atvejų vyrams ir 3,3 atvejų 100 000 gyventojų moterims. 1990 m. šis skaičius išaugo iki 8,1 naujų melanomos atvejų vyrams ir 7,8 atvejų moterims. Susirgimų skaičius vis dar didėja. Šiuo metu melanomos atvejų skaičius siekia apie 15 atvejų 100 000 gyventojų.

Melanoma yra piktybinis odos navikas, atsirandantis dėl melanocitų piktybinės transformacijos. Jis gali greitai metastazuoti į plaučius, smegenis ir širdį. Jis yra labai klastingas.

Dažnai apie melanomą galvojame kaip apie odos ligą, tačiau ji gali atsirasti ir ant gleivinių, pavyzdžiui, burnos ar lyties organų. Moterims dažniau pasitaiko ant veido ir kojų, vyrams - ant viršutinės liemens dalies.

Piktybine melanoma dažniausiai serga baltaodžiai žmonės. Ja dažniausiai serga vidutinio amžiaus žmonės. Ji vis dažniau pasitaiko ir jaunesniems žmonėms.

Vyrų ir moterų sergamumas melanoma priklauso nuo amžiaus. Iki 40 metų melanoma dažniau serga moterys nei vyrai. Vyresniems nei 65 metų melanoma dvigubai dažniau serga vyrai nei moterys.

Pastaraisiais metais sergamumas piktybine melanoma didėja, ypač Australijoje, Šiaurės Amerikoje, Šiaurės Europoje ir Naujojoje Zelandijoje.

Kaip atsiranda piktybinė melanoma?

Piktybinė melanoma atsiranda piktybiškai transformuojantis melanocitams. Melanocitai - tai epidermio bazinio sluoksnio ląstelės, gaminančios pigmentą melaniną. Normalius melanocitus galima laikyti klaidžiojančiomis ląstelėmis.

Ontogenezės (individo vystymosi) metu jie klajoja į vietas, kuriose susidaro melaninas. Jie neturi tarpląstelinių kontaktinių struktūrų. Po mitozinio dalijimosi jie linkę atsiskirti.

Melanocitai yra būtina sąlyga piktybinei melanomai išsivystyti. Ligos išsivystymas nepriklauso nuo melanogenezės (melanino sintezės proceso). Ši išvada iliustruoja ligos išsivystymą albinosams.

Tarptautinė ligų klasifikacija (TLK-10) - C43 - odos piktybinė melanoma, melanoma malignum cutis.

Ligos priežastys nežinomos. Daugiau kaip 50 % pacientų piktybinė melanoma išsivysto ant kliniškai normalios odos. Deja, šie pacientai kreipiasi į gydytoją tik atsiradus subjektyviems simptomams.

Subjektyvūs piktybinio naviko išsivystymo simptomai yra šie:

• melanomos padidėjimas
• patinimas
• kraujavimas
• niežulys

Dar 5 % pacientų piktybinė melanoma išsivysto dėl lentigo maligna. Tai reiškia, kad ji atsiranda UV spindulių veikiamose vietose.

Maždaug 30 % pacientų piktybinė melanoma išsivysto dėl anksčiau buvusio apgamo.

Šios ligos paplitimui ir savybėms didelę įtaką daro keletas veiksnių. Šie veiksniai yra šie:

• paveldima įtaka
• padidėjęs UV spinduliuotės poveikis
• dažnas deginimasis soliariume
• fenotipinės savybės (odos ir plaukų spalva)

Maždaug 10 % visų melanomų yra šeiminės. Mažesnis odos atsparumas žalingam poveikiui gali būti nulemtas genetiškai.

Svarbus vaidmuo tenka atskirų chromosomų mutacijoms ir nesugebėjimui koreguoti chromosomų pokyčių.

PATARIMAS straipsniui: Gražiaiįdegusi oda ir mūsų sveikata: kaip sveikai įdegti?

Vienas iš melanomos rizikos veiksnių yra nudegimas saulėje vaikystėje.

Vaikams, kurie iki 12 metų amžiaus daugiau nei kartą nudegė saulėje, rizika susirgti melanoma yra 3,6 karto didesnė.

Toliau trumpai apibūdinsime teigiamą ir neigiamą saulės spindulių poveikį. Saulės spinduliai daro didelį poveikį aplinkai. Juos sudaro regimoji (50 %), infraraudonoji (45 %) ir ultravioletinė (5 %) spinduliuotė.

Ultravioletinė (UV) saulės spektro dalis yra labai svarbi daugeliui gamtoje vykstančių procesų. Ji skirstoma į:

• UVA spinduliuotė - sukelia odos senėjimą.
• UVB spinduliuotė - sukelia odos įdegį ir nudegimą.
• UVC spinduliuotė - praktiškai nepasiekia Žemės paviršiaus, nes ją filtruoja atmosfera.

Koks ultravioletinės spinduliuotės poveikis mūsų organizmui?

Mažos ultravioletinės spinduliuotės dozės reikalingos, kad odoje virstų vitaminas D. Tačiau didesni UV spinduliuotės kiekiai sukelia įvairius odos pokyčius:

• ūmus - paraudimas, uždegimas, perkaitimas.
• poūmiai - fotodermatozė
• lėtinė - fotosenėjimas, kancerogenezė

PATARIMAS straipsniui:Vitaminas D ir jo poveikis. Mūsų sveikata, stiprūs kaulai ir stiprus imunitetas?

Rimčiausias žalingas UV spinduliuotės poveikis - kancerogenezės rizika. UV spinduliuotė lėtina ląstelių dalijimąsi, inaktyvuoja viduląstelinius fermentus ir sukelia mutacijas.

UV spinduliuotė laikoma svarbiausiu melanomos ir nemelanominio odos vėžio išsivystymo veiksniu. Asmeniniai veiksniai vaidina svarbų vaidmenį jiems išsivystyti:

• Odos tipas
• odos drėkinimas
• UV spinduliuotės tipas ir dozė
• amžius
• poveikio būdas
• anatominė padėtis

Iš išorinių veiksnių prie ligos išsivystymo prisideda aukštis virš jūros lygio, geografinė platuma, spinduliuotės atspindys, vėjas, drėgmė ir oro temperatūra.

Tipiško melanoma sergančio paciento pavyzdys - biuro aplinkoje dirbantis darbuotojas, kuris nėra nuolat veikiamas UV spinduliuotės. Jis reguliariai vyksta atostogauti į pajūrį. Žiemą jis taip pat mėgsta ilsėtis prie jūros.

Pakartotinis ir neprofesionalus dirbtinių UV spinduliuotės šaltinių naudojimas (soliariumai su UVA šaltiniu, UVA naudojimas fototerapijos metu) laikomas vienu iš rizikos veiksnių.

Soliariumų naudojimas yra labai populiarus. Šiais laikais visi nori būti gražiai įdegę ištisus metus. Be gražiai įdegusios odos, iš soliariumų atsinešame ir keletą šalutinių poveikių:

• odos nudegimas
• fototoksinės reakcijos į vaistus
• polimorfiniai šviesos išsiveržimai
• porfirijos išsivystymas arba pasikartojimas
• piktybinės melanomos atsiradimas

Reguliariai besimėgaujantiems soliariumais tikimybė susirgti melanoma yra tris kartus didesnė nei kitiems žmonėms.

Tarp rizikos veiksnių didelę reikšmę turi žmogaus fenotipas. Rizikingiausi žmonių tipai:

• Šviesios odos fototipas (I ir II fototipas)
• šviesi plaukų spalva (šviesūs, raudoni)
• šviesi akių spalva (žalia, mėlyna)

Lentelė: Kiekvieno fototipo charakteristikos

Skiriamos šios piktybinės melanomos formos:

Lentigo maligna melanoma (LLM)

Lentigo maligna melanoma sudaro maždaug 5-15 % atvejų. Ji pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms (60-70 metų). Paprastai ji būna ant galvos, kaklo ir saulės veikiamų galūnių dalių.

Šio tipo ligai būdingas lėtas augimas (5-20 metų). Ji pasireiškia netaisyklingai pigmentuotomis ir neryškiomis dėmėmis. Piktybinei transformacijai būdingos tamsiai rudos arba juodos netaisyklingos pigmentacijos.

Prognozė palyginti palanki.

Paviršutiniškai plintanti melanoma (SSM)

Paviršinio plitimo melanoma yra dažniausias melanomos tipas. 60-70 % visų diagnozuotų odos melanomų. Dauguma atvejų diagnozuojama tarp 40 ir 50 metų amžiaus.

Abiejų lyčių atstovams ji dažniausiai pasitaiko ant nugaros. Moterims ji atsiranda ant kojų.

Iš pradžių ant odos palaipsniui susiformuoja nevienodos spalvos pažeidimai. Pasirodo kaip palaipsniui didėjanti dėmelė arba plokštelė. Jos skersmuo paprastai būna didesnis nei 6 mm.

Šio tipo melanomai būdingos skirtingos spalvos (ruda, rausva, pilka, balkšva).

Mazginė melanoma (NM)

Mazginė melanoma yra antras pagal dažnumą piktybinės melanomos tipas. Ji sudaro 15-30 % visų melanomų. Pasitaiko tarp 50-60 m. amžiaus. Ja dažniausiai serga vyrai. Daugiausia gali atsirasti ant liemens ir kojų.

Ji greitai auga ant kliniškai nepakitusios odos.

Tai įvairaus dydžio, netaisyklingai pigmentuotas pusrutulio formos guzelis arba papulė. Jos paviršius yra lygus, nelūžinėja, greitai eroduoja ir kraujavimas būna minimalus. Spalva gali būti ruda, juoda arba rausvai raudona.

Metastazės yra greitos, dažniausiai susidaro regioniniuose mazguose, plaučiuose, smegenyse, kepenyse, kauluose ir odoje. Prognozė nėra palanki.

Akralinė lentiginozinė melanoma (ALM)

Akralinė lentiginozinė melanoma sudaro maždaug 2-8 % melanomos atvejų. Ji pasireiškia ant delnų, padų, nagų guolių ir gleivinių.

Ankstyvose stadijose ji atrodo kaip plokščias, dėmėtas, netaisyklingai pigmentuotas pažeidimas. Pažeidimas gali būti padengtas hiperkeratozės. Tokiu būdu jis yra užmaskuotas.

Po nagu jis primena hemoraginius pokyčius. Ant pėdų jį galima supainioti su melanocitiniu apgamu, pažeidimu, pūsleline ar karpa. Akralinės lokalizacijos melanomos dažnai pamirštamos. Deja, jos dažnai diagnozuojamos vėlai.

Poodinė piktybinė melanoma

Subungualinė piktybinė melanoma pažeidžia nago guolį. Ji dažnai diagnozuojama vėlai. Daugeliu atvejų ji gydoma kaip onichomikozė. Kai kuriais atvejais ji klaidingai diagnozuojama kaip subungualinis kraujavimas po nelaimingo atsitikimo (maži batai, suklupimas).

Kokie

yra kiti piktybinės melanomos variantai

? Amelanotinė piktybinė melanoma (AMM)

Ją diagnozuoti labai sunku. Šio tipo melanoma yra agresyvesnė už pigmentinius navikus. Prognozė prasta.

Desmoplastinė piktybinė melanoma

Ji labai reta ir sunkiai diagnozuojama. Pigmento dažnai nebūna.

Piktybinė melanoma nėštumo metu

Nėštumo metu padidėja hormonų gamyba. Hormonai skatina melanocitus gaminti pigmentą. Įvyksta pigmentinių pažeidimų patamsėjimas. Kartais išryškėja anksčiau buvę piktybiniai pažeidimai.

Nėštumas neturi įtakos pacientų, kuriems diagnozuota melanoma, išgyvenamumui ar ligos eigai. Pacientėms nereikia nerimauti dėl padidėjusios limfmazgių metastazių rizikos.

Kaip atrodo piktybinė melanoma?

Piktybinei melanomai būdinga:

• Dydis - navikas paprastai būna didesnis nei 6 mm, plinta ir apima vis didesnį plotą.
• Forma - Taisyklingas pakraštys susiraukšlėja ir atsiranda iškilimų ar įdubimų.
• Spalva - Dažniausiai pasitaiko tamsėjimas iki juodumo.
• Paviršius - Susidaro šašai, erozijos ir plutelės.

Labai svarbu diagnozuoti ligą. Kai melanoma diagnozuojama ankstyvoje stadijoje, ligos prognozė paprastai būna palanki.

Diagnozuojant piktybinę melanomą, pirmiausia turime atkreipti dėmesį į ligos istoriją, kurioje daugiausia dėmesio skiriama:

• melanomos buvimą
• įdegio būdą
• informaciją apie pakartotinį buvimą saulėje
• deginimąsi soliariume
• pažeistoje vietoje atliktą invazinę procedūrą

Kitame etape svarbu įvertinti pažeidimo formą ir dydį. Vėliau atliekama limfmazgių apžiūra palpuojant. Gydytojas patikrina odos kapiliarus, delnus, padus, nagus ir gleivines.

Vizualinei diferencinei diagnostikai dažniausiai naudojamas ABCDE algoritmas:

A (asimetrija) - pažeidimo asimetrija

B (ribų nelygumas) - ribų nelygumas

C (spalvinė įvairovė) - netolygi spalva

D (skersmuo) - didesnis nei 6 mm dydis

E (evoliucija) - pažeidimo išsivystymas, pakilimas

ABCDE algoritmas turi keletą netobulumų. Kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, esant mažiems pažeidimams, jis yra netinkamas.

Diagnostikai pagerinti vis dar rekomenduojama taikyti "bjauriojo ančiuko" taisyklę. Kiekvienas žmogus turi panašaus tipo apgamą. Jie panašūs kliniškai ir histologiškai.

Apgamas yra ribotas odos darinys, kuris paprastai atsiranda dėl embrioninio vystymosi sutrikimo.

Norėdami patvirtinti tikslią ligos stadiją, turime žinoti visą ligos mastą. Dėl šios priežasties praktikoje pradėtas taikyti sentimentinio mazgo tyrimas.

Sentinelinė limfadenektomija naudojama kliniškai neaptinkamoms metastazėms anksti aptikti. Tai diagnostinė operacija. Jos tikslas - užfiksuoti mazgų metastazes kliniškai neaptinkamoje stadijoje.

Sentinelinių mazgų būklė laikoma svarbiu prognostiniu veiksniu. Ji labai svarbi nurodant adjuvantinį sisteminį gydymą.

Kas yra sentinelinis mazgas?

Sentinelinis mazgas yra pirmoji vieta, į kurią limfine sistema patenka pirminio naviko vėžinės ląstelės.

Kaip diagnozuojama melanoma vaikams?

Vaikų melanoma paprastai būna amelanotinė, taisyklinga, vienspalvė ir mažesnė nei 6 mm dydžio. Taikomas modifikuotas ABCD algoritmas.

A (amelanotinė)

B (kraujavimas, iškilimas)

C (spalvos vienodumas)

D (de novo išsivystymas, bet kokio skersmens) - naujai susiformavęs, nepriklausomai nuo dydžio

Dermatoskopija

Praktikoje dažniausiai naudojamas rankinis dermatoskopas. Šiuo tyrimo metodu pažeidimas didinamas dešimt kartų.

Dėl padidinimo gydytojas gali geriau nustatyti pigmento išsidėstymą melanocitiniuose dariniuose, kapiliarų elgseną ir aptikti uždegiminių apraiškų. Pagrindinis dermatoskopinio tyrimo tikslas - atskirti:

• melanocitinius pakitimus nuo nemelanocitinių pakitimų.
• gerybinius pakitimus nuo piktybinių pakitimų

Šiuo metu taikomas skaitmeninės dermatoskopijos metodas. Šis tyrimas leidžia išsaugoti dermatoskopinį vaizdą, jį peržiūrėti ir palyginti pokyčius laikui bėgant. Pigmentacija vertinama matematinės analizės būdu.

Viso kūno skenavimas

Vienas iš naujausių diagnostikos metodų yra viso kūno skenavimas. Tai neinvazinis metodas, dažniausiai taikomas pacientams, kuriems yra didelė rizika susirgti piktybine melanoma.

Susidomėjimas šiuo tyrimu auga ir tarp nerizikingų pacientų.

Koks šio metodo tikslas?

Pagrindinis tyrimo tikslas - aptikti naujus arba ryškiai makroskopiškai pakitusius melanocitų pasireiškimus odoje. Šis tyrimo metodas yra prasmingas tik pakartotinai tiriant pacientus, nes juo stebimi pokyčiai laikui bėgant.

Histologinė melanomos diagnozė

Bet koks melanomos įtarimas turėtų būti indikacija chirurginiam pašalinimui ir histologinei diagnozei. Histologinis tyrimas yra raktas į diagnozę.

Pašalinto naviko histopatologinio tyrimo rezultatas turi apimti makroskopinį pažeidimo aprašymą, kuris apima:

• ilgis
• plotis
• storis
• kraujosruvų buvimą
• plutelės
• simetrija
• spalva
• lokalizacija

Histologinis vaizdas skiriasi priklausomai nuo skirtingų melanomos tipų. Apskritai yra bendrų piktybinio pažeidimo požymių.

Šie požymiai apima pažeidimo kontūrų ir išsidėstymo asimetriją, neryškius kraštus arba netaisyklingus įvairaus dydžio navikinių ląstelių lizdus.

Pagrindiniai melanomos histologinio tyrimo reikalavimai:

• naviko storis mm (Breslow vertė)
• mitozių skaičius 1 mm2 , jei naviko storis mažesnis nei 1 mm
• išopėjimo buvimo ar nebuvimo įvertinimas
• regresijos buvimo ir (arba) nebuvimo įvertinimas
• saugumo ribos plotis

Ligos eiga ir prognozė priklauso nuo pirminio naviko išsivystymo.

Pagrindiniai histopatologiniai parametrai, pagal kuriuos galima nustatyti melanomos sunkumą, yra šie:

• naviko storis - dar vadinamas Breslow verte
• invazijos gylis - įvertinamas naviko įsiskverbimo gylis
• paviršinis išopėjimas - atsiranda savaime
• mitozinis indeksas - mitozių skaičius 1 mm2
• sarginio mazgo būklė - metastazės šiame mazge labai pablogina ligos prognozę

Praktikoje išskiriamos dvi naviko augimo fazės:

1. Horizontalioji-radialinė augimo fazė - netipiniai melanocitai skverbiasi į aukštesnius epidermio sluoksnius ir epidermio sritis, nutolusias nuo pirminės melanocitų proliferacijos vietos. Susidaro klonai, kurių augimo ir melanino gamybos greitis skiriasi.
2. Vertikalaus augimo fazė - vieno iš klonų ląstelės įsiskverbia į mozaiką ir toliau dauginasi. Su vertikaliu augimu siejamos biologiškai nepalankios naviko savybės.

Clarkas ir kt. įvedė prognostinę-histologinę klasifikaciją, pagrįstą invazijos laipsniu:

• I invazijos stadija - naviko ląstelės yra tik epidermyje virš bazinės membranos.
• II invazijos stadija - naviko ląstelės prasiskverbia pro bazinę membraną į papilos sluoksnį.
• III invazijos stadija - naviko ląstelės pasiekia ribą tarp stratum papillare ir stratum reticulare.
• IV invazijos stadija - naviko ląstelės prasiskverbia tarp kolageno skaidulų.
• V invazijos stadija - naviko ląstelės prasiskverbia po dermos riebaliniu audiniu.

Dermą sudaro:

• Stratum reticulare - laisvai surištas su poodiniu audiniu, tankus kolageninis jungiamasis audinys
• Stratum papillare - aiški, banguota riba su epidermiu, retas kolageninis jungiamasis audinys