Plaučių tuberkuliozė: kokie yra tuberkuliozės simptomai, priežastys ir užkrečiamumas?

Tuberkuliozė (TB) yra viena iš labiausiai baimę keliančių bakterinių infekcinių ligų. Ji pirmiausia pažeidžia plaučius, tačiau gali pasireikšti ir kaip ekstrapulmoninė infekcija.

"Jei ligos svarbą matuotume aukų skaičiumi, net pačios baisiausios infekcinės ligos, tokios kaip maras ir cholera, liktų toli už tuberkuliozės." Robertas Kochas, 1882 m. kovo 24 d.

Iš ekstrapulmoninių organų ji dažniausiai pažeidžia pleurą, limfmazgius, centrinę nervų sistemą, kaulus, sąnarius, šlapimo takus, virškinimo sistemą arba odą.

Didelė šių dienų problema - didėjantis atsparių tuberkuliozės formų paplitimas. Bakterijos gali atsispirti net baktericidiškiausiems antituberkulioziniams vaistams, kurių yra daugybė derinių.

Tuberkuliozės gydymas yra labai specifinis ir sudėtingas.

Jis reikalauja specialistų priežiūros, griežto dozavimo režimo laikymosi ir gydymo efektyviais antituberkulioziniais vaistais grafiko.

Tuberkuliozės ypatumai

Tuberkuliozė (TB) yra infekcinė bakterinė liga, kurią sukelia Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkuliozės sukėlėjo atradimą lėmė paleomikrobiologija.

Tai mokslas, nagrinėjantis negyvų organizmų analizę. Tuberkuliozės sukėlėjų aptikta ant tūkstančių metų senumo gyvūnų ir žmonių skeletų.

Garsiausias mokslininkas, susijęs su šiuo atradimu, yra vokiečių gydytojas Robertas Kochas.

Tačiau šį atradimą jis padarė ne vienas. Jam padėjo ankstesni prancūzų gydytojo Žano Antuano Vilemino (Jean-Antoine Villemine) moksliniai darbai. Būtent jis atrado, kad tuberkuliozė yra užkrečiama liga. Jis sukūrė naują mikrobiologinio dažymo procedūrą ir naują auginimo procedūrą.

Dėl šių naujų atradimų 1882 m. kovo 24 d. Robertas Kochas Berlyno fiziologų draugijai galėjo paskelbti, kad atrado mikroorganizmą, sukeliantį mirtiną ir baisią tuberkuliozę. 1882 m. kovo 24 d. jis pavadino šį naująjį mikroorganizmą "tuberkuliovirusu".

Tik 1883 m. bakterijai buvo suteiktas dabartinis pavadinimas - Mycobacterium tuberculosis.

Liga daugiausia pažeidžia plaučius, tačiau dažnai pasitaiko ir ekstrapulmoninių susirgimų.

Dažniausiai pasitaikančios plaučių tuberkuliozės formos

• Infiltracinei plaučių tuberkuliozei būdingi uždegiminiai plaučių infiltratai, kurie sudaro daugybę išskyrų ir yra linkę greitai kazuikuotis. Jie pažeidžia bet kurią plaučių dalį.
• Tuberkulioma priskiriama infiltracinei formai. Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje ji atrodo kaip pavienis, apvalus ir ryškiai apribotas darinys. Jo centras gali būti sugniuždytas, t. y. kasifikuotas.
• Kavernozinė plaučių tuberkuliozė (diseminuotoji) yra labai sunki tuberkuliozės forma, atsirandanti iš plaučių infiltrato, suirus (nekrozavus) kaseozinei tuberkuliozei. Vėliau pacientas nekrozinę masę iškosėja.
• Mazginė plaučių tuberkuliozė dažnai pasireiškia besimptome arba labai prastu klinikiniu vaizdu. Plaučiuose randama daug mazgelių.
• Tuberkuliozinė pneumonija yra ūmiai progresuojanti tuberkuliozės forma. Jai būdingi greitai pasireiškiantys sunkūs simptomai, tokie kaip karščiavimas, rigoras, dusulys ir kosulys su skreplių atkosėjimu. Skrepliai yra pūlingi, juose yra daug mikobakterijų.
• Miliarinei plaučių tuberkuliozei būdingas mažų, iki 1 mm dydžio mazgelių susidarymas. Ji plinta hematogeniniu būdu (krauju) į kitus kūno organus. Dėl to pasireiškia generalizuota ligos forma. Liga gali būti nuo lengvos subfebrilios iki dramatiškos, kai vyrauja kvėpavimo sutrikimai. Ji taip pat gali pasireikšti sepsiu su tachikardija, hipotenzija ir hepatosplenomegalija (Landouzy sepsis).

Ekstrapulmoninė tuberkuliozė

Ekstrapulmoninė tuberkuliozės forma pasitaiko santykinai rečiau. Tačiau ji gali pažeisti bet kurį organą ar audinį.

Paprastai ji atsiranda hematogeniškai (krauju) plintant mikobakterijoms iš pirminės vietos, lokalizuotos plaučiuose.

• Tuberkuliozinis pleuritas - viena dažniausių ekstrapulmoninės TB formų.
• Tuberkuliozinis limfadenitas - Tai limfmazgių, dažniausiai kaklo, pažeidimas, kurie yra neskausmingai patinę.
• Kaulų ir sąnarių tuberkuliozė - Dažniausiai pažeidžiamas stuburas, liga vadinama spondylitis tuberculosa - Potto liga. Pažeidžiami slanksteliai ir tarpslanksteliniai diskai.
• Centrinės nervų sistemos tuberkuliozė - Gyvybei pavojinga ligos forma. Tuberkuliozinis meningitas (baziliarinis) pasireiškia miliarinės tuberkuliozės požymiais.
• Urogenitalinės sistemos TB - Pažeidžia inkstus, šlapimtakius ir šlapimo pūslę.
• TB salpingitas - Gali sukelti moterų nevaisingumą.
• Virškinimo sistemos TB - Pažeidžia žarnyną, pilvo limfmazgius arba pilvaplėvę. Simptomai: pilvo skausmas, išskyros iš pilvo ir svorio kritimas.
• Odos tuberkuliozė - pasireiškia opų ar mazgelių susidarymu.
• Jutimo organų TB - Gali būti pažeista akis ir jos sudedamosios dalys, taip pat ausis, kai pasireiškia destruktyvus vidurinės ir vidinės ausies uždegimas.

Per pastaruosius kelis dešimtmečius bendromis pasaulinėmis pastangomis pavyko iš dalies išnaikinti tuberkuliozę.

2017 m. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) apskaičiavo, kad pasaulinis sergamumas tuberkulioze kasmet mažėja 1,5 proc.

Mirties nuo šios ligos atvejų skaičius taip pat gerokai sumažėjo. 2000-2015 m. mirčių nuo tuberkuliozės skaičius sumažėjo 22 %.

Tuberkuliozės sukėlėjas yra alkoholiui atspari ir rūgščiai atspari bakterija Mycobacterium tuberculosis. Ši bakterija priklauso mikroorganizmų grupei, vadinamai "M. tuberculosis kompleksu".

Kiti šios grupės nariai yra, pvz:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Dauguma šių kitų įvardytų mikroorganizmų priskiriami netuberkuliozinėms arba vadinamosioms atipinėms mikobakterijoms.

Žmonės gali užsikrėsti keliais būdais:

1. įkvėpus
   • sausuoju būdu - įkvėpus infekuotų dulkių
   • drėgnuoju būdu - vadinamuoju lašeliniu užsikrėtimu, tai yra įkvėpus aerozolio lašelių, kuriuose yra bakterijų
2. skiepijimo būdu - tiesioginis kontaktas su bakterijomis, kurios į kraują patenka per pažeistą odą ar gleivinę, pvz., sveikatos priežiūros darbuotojams, chirurgams, patologams ir kt.
3. alimentariniu keliu - užsikrėtimas per užkrėstą maistą plačiai paplitusios galvijų tuberkuliozės atveju, per nepasterizuotą ir nevirintą pieną bei pieno produktus

M. tuberculosis yra labai užkrečiama bakterija.

Yra grupė žmonių, kurie yra gerokai jautresni šiai infekcijai. Tai pacientai, kurie susiduria su pagrindiniais infekcijos rizikos veiksniais. Tai daugiausia tie, kurie turi susilpnėjusį ląstelinį imunitetą ir todėl yra imunosupresuoti.

Pagrindiniai rizikos veiksniai yra šie:

• Socialiniai ir ekonominiai veiksniai, tokie kaip skurdas, sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo stoka, žemas higienos lygis, prasta mityba ir karas, susijęs su gyventojų migracija ir visuotiniu nepritekliumi.
• ŽIV užsikrėtę arba AIDS sergantys pacientai, lėtinis ir ilgalaikis imunosupresinis gydymas, pvz., kortikosteroidai, monokloniniai antikūnai prieš naviko nekrozės faktorių, silpnai išsivysčiusi neišnešiotų kūdikių, naujagimių arba asmenų, sergančių pirminiu įgimtu imunodeficitu, imuninė sistema.
• kalnakasių, statybininkų (pneumokoniozės ir silikozės rizika), taip pat sveikatos priežiūros ir socialinių darbuotojų, kurie dažniau susiduria su potencialiais ligos nešiotojais.

Neseniai atrastiems rizikos veiksniams priskiriamas monokloninis antikūnas. Jis nukreiptas prieš uždegiminį citokiną, vadinamą naviko nekrozės faktoriumi alfa (TNF-alfa). Šie monokloniniai antikūnai naudojami autoimuninėms uždegiminėms ligoms gydyti. Šis gydymas dar vadinamas biologine terapija.

Šių preparatų pavyzdžiai yra vaistai:

• infliksimabas
• adalimumabas
• etanerceptas
• golimumabas

Šiais monokloniniais antikūnais gydomos ligos, pavyzdžiui, reumatoidinis artritas, psoriazinis artritas, ankilozuojantis spondilitas (vadinamoji Bechterevo liga), psoriazė, Krono liga, opinis kolitas, neinfekcinis uveitas ir hidradenitis suppurativa.

Prieš gydymą bet kurį iš šių vaistų vartojantiems pacientams turi būti atliktas latentinės tuberkuliozės tyrimas. Gydymo metu jie turi būti reguliariai stebimi, ar liga neatsinaujina.

Organizmas gali veiksmingai užkirsti kelią TB infekcijos plitimui organizme. Tačiau šiam gebėjimui įtakos turi asmens imuninė būklė, genetiniai veiksniai ir tai, ar poveikis yra pirminis, ar antrinis.

Gerai išvystyti vadinamieji M. tuberculosis virulentiškumo veiksniai trukdo imuninėms ląstelėms, ypač alveoliniams makrofagams, kovoti su sukėlėju.

Svarbiausias virulentiškumo veiksnys yra didelis mikolinės rūgšties kiekis išoriniame bakterijos apvalkale. Toks apsauginis barjeras apsunkina fagocitozę, t. y. imuninių ląstelių (alveolinių makrofagų) bakterijos prarijimą.

Daugeliui vaistų atspari tuberkuliozė (MDR-TB) ir ypač daug vaistų atspari tuberkuliozė (XDR-TB)

Yra dvi "išskirtinės" M. tuberculosis padermės, kurios kelia itin didelį pavojų pacientui. Taip yra daugiausia dėl jų atsparumo įprastai prieinamiems ir išbandytiems antituberkulioziniams vaistams.

MDR-TB

Tai tuberkuliozės forma, kurią sukelia mikobakterijų padermės, įgijusios atsparumą arba imunitetą įprastiems antituberkulioziniams vaistams.

Ši tuberkuliozė yra ypatinga ŽIV ir AIDS sergančių žmonių problema.

MDR-TB forma diagnozuojama, kai nustatomas atsparumas keliems antituberkulioziniams vaistams, įskaitant bent du standartinius antituberkuliozinius vaistus - rifampiciną arba izoniazidą.

Dauguma MDR-TB atvejų yra vadinamoji pirminė MDR-TB, kurią tiesiogiai sukelia užsikrėtimas atspariais sukėlėjais.

Tačiau maždaug 25 % pacientų serga įgyta MDR-TB forma.

Taip nutinka, kai pacientas užsikrečia paplitusia M. tuberculosis, tačiau gydymo nuo tuberkuliozės metu išsivysto atsparumas bakterijai.

Tokio įgyto šeimininko atsparumo atsiradimo priežastis - netinkamas tuberkuliozės gydymas, netinkamas antibiotikų vartojimas, netinkamas dozavimas ir nesuteikimas pakankamai laiko pasveikti bei vėliau grįžti prie gydymo.

XDR-TB

Tai pati sunkiausia ir pavojingiausia MDR-TB rūšis.

Tokios M. tuberculosis bakterijos yra atsparios mažiausiai keturiems antituberkulioziniams vaistams. Tai apima atsparumą rifampicinui, izoniazidui ir atsparumą bet kuriems dviem šiuolaikiniams antituberkulioziniams vaistams.

Šiuolaikiniai antituberkulioziniai vaistai yra fluorochinolonai (levofloksacinas ir moksifloksacinas) ir antros eilės injekciniai aminoglikozidai (kanamicinas, kapreomicinas ir amikacinas).

XDR-TB priežastis panaši į MDR-TB, tačiau XDR-TB pasireiškia daug rečiau.

Atsparumas antibiotikams: kodėl juos reikia vartoti tiksliai ir taip, kaip nurodė gydytojas?

Pirminė plaučių tuberkuliozė yra šliaužiančio pobūdžio.

Užsikrėtimo pradžioje pasireiškia šie simptomai:

• padidėjęs nuovargis
• bloga savijauta, nuovargis
• svorio kritimas
• šiek tiek pakilusi temperatūra
• naktinis prakaitavimas
• veido blyškumas
• iš pradžių sausas, vėliau drėgnas kosulys su gleivėtų skreplių atsikosėjimu, gali būti su kraujo priemaiša

Labiau pažengusios ligos simptomai:

• subjektyvus dusulio pojūtis ir dusulys, dažnai pasireiškiantis kartu su pleuros išskyromis
• krūtinės skausmas, atsirandantis pažeidus pleuros ertmę
• lėtinis kosulys, kurio metu iškosima daug kraujo (hemoptizė)
• ryškus svorio kritimas ir viso kūno išsekimas

Tuberkuliozės diagnozė turi keletą punktų:

1. pradedame nuo išsamios paciento anamnezės
2. svarbu kvalifikuotai įvertinti epidemiologinę situaciją, paciento kilmę, tautybę, profesiją ir kt.
3. fizinis ištyrimas, kuris visų pirma apima kvėpavimo takų, odos, nervų sistemos ir kt. tyrimą.
4. vaizdiniai tyrimai, ypač užpakalinė plaučių rentgeno nuotrauka arba kompiuterinė tomografija, yra labai naudingi diagnozuojant tuberkuliozę
5. mikrobiologinis biologinės medžiagos, pvz., skreplių ar šlapimo, tyrimas
6. endoskopinis tyrimas (bronchoskopija)
7. tuberkuliozės pažeisto audinio biologinio mėginio histologinis tyrimas
8. atrankiniai tyrimai

Atrankinės patikros tyrimai

Dažniausiai naudojami šie TB atrankinės patikros tyrimai:

1. tuberkulino odos testai, Mantoux testas.

Testas suteikia informacijos apie paciento sąlytį su tuberkulioze.

Jis atliekamas į paciento odą suleidžiant PPD (išgryninto baltymo darinį). Stebima odos reakcija, t. y. injekcijos vietos paburkimas (induracija) virš odos lygio. Matuojamas "spuogo" dydis. Paprastas paraudimas nelaikomas reikšminga reakcija.

Remiantis šia odos reakcija, įvertinamas testas.

Rezultatas interpretuojamas atsižvelgiant į bendrą paciento poveikio riziką.

Pacientai suskirstomi į 3 grupes:

• Mažos rizikos pacientai - tie, kurių poveikio rizika yra minimali, Mantoux testas laikomas teigiamu tik tuo atveju, jei patinimas yra 15 mm ar didesnis.
• Vidutinės rizikos pacientai - jei asmuo turi tam tikrą poveikio tikimybę, jo testas laikomas teigiamu, jei patinimas yra didesnis nei 10 mm.
• Didelės rizikos pacientai - Pacientai, kurių užsikrėtimo tikimybė yra didelė, pavyzdžiui, ŽIV užsikrėtę pacientai, pacientai, kuriems anksčiau buvo žinoma tuberkuliozė, arba žinomi kontaktai su lėtiniu kosuliu sergančiu pacientu. Šiai asmenų grupei Mantoux testas laikomas teigiamu, jei patinimo dydis yra didesnis nei 5 mm.

Mantoux testas suteikia informacijos apie ekspoziciją arba latentinę TB. Testas nėra pakankamai specifinis. Todėl pacientams turėtų būti atliekami kiti tyrimai, pavyzdžiui, krūtinės ląstos rentgenograma ir pakartotinė gydytojo apžiūra. Be to, testas gali duoti klaidingai teigiamus rezultatus asmenims, turėjusiems BCG vakcinos poveikį.

2. Interferono išsiskyrimo testai (Quantiferon testas)

Tai į Mantoux testą panašus tuberkuliozės atrankinės patikros testas. Jo privalumas - didesnis specifiškumas, išlaikant tokį patį jautrumą kaip Mantoux testo.

Šio testo principas - ištirti uždegiminių citokinų, ypač interferono gama, kiekį.

Dar vienas privalumas - tyrimo atlikimo būdas. Quatiferon tyrimui atlikti reikia paimti tik vieną kraujo mėginį. Tai reiškia, kad pacientas nėra traumuojamas papildomais vizitais pas gydytoją, ypač jei iš kraujo reikia ištirti kitas ligas, pavyzdžiui, ŽIV (pacientui sutikus).

Šis testas yra brangesnis nei Mantoux. Jam atlikti taip pat reikia daugiau techninių žinių.

Imuniteto sutrikimų turinčių pacientų atrankinė patikra skiriasi, nes jų imunitetas skirtingai reaguoja į tyrimus.

Imunokompromituotiems pacientams Mantoux testas gali būti klaidingai neigiamas dėl odos alergijos, t. y. sumažėjusio imuninio atsako. Todėl šiems pacientams geriau naudoti Quantiferon reakciją.

Atrankinės patikros tyrimų svarba

Teigiamas atrankinės patikros testo rezultatas reiškia, kad pacientas turėjo sąlytį su tuberkulioze, t. y. buvo veikiamas šios ligos. Didelė tikimybė, kad toks pacientas artimiausiu metu susirgs aktyvia tuberkulioze.

Pacientui, kurio testo rezultatas teigiamas, yra 2-10 % rizika, kad negydant išsivystys aktyvi liga.

Kartu tokiam asmeniui turėtų būti atliekami plaučių tyrimai, bent jau krūtinės ląstos rentgenograma. Pacientai, kuriems yra latentinės tuberkuliozės rizika, turėtų būti profilaktiškai gydomi izoniazidu.

Po pirmojo kontakto su Mycobacterium tuberculosis bakterija žmogaus organizme atsiranda vadinamoji pirminė tuberkuliozė.

Pirminė tuberkuliozė - tai tokia ligos forma, kai centrinėje plaučių dalyje susidaro tuberkuliozinis telkinys, vadinamas GHO infarktu. Šis tuberkuliozinis telkinys ir greta esantys limfmazgiai, taip pat paveikti tuberkuliozės, sudaro GHO kompleksą.

Daugumai užsikrėtusių asmenų GHO kompleksas pereina į latentinę būseną. Tai reiškia, kad liga daugelį metų yra neaktyvi. Ši būsena vadinama latentine tuberkulioze.

Latentinė tuberkuliozė gali atsinaujinti, ypač po šeimininko imunosupresijos.

Nedidelei daliai užsikrėtusių asmenų aktyvi liga išsivysto iš karto po pirmojo kontakto. Ši forma vadinama pirmine progresuojančia tuberkulioze. Pirminė progresuojanti tuberkuliozė ypač dažna vaikams, prastai maitinamiems asmenims, imunosupresiniams pacientams ir asmenims, ilgą laiką vartojusiems kortikosteroidus.

Daugumai žmonių tuberkuliozė išsivysto po ilgo latentinio periodo.

Latentinė tuberkuliozė gali tęstis kelerius metus po pirminės pirminės infekcijos. Ši forma vadinama antrine tuberkulioze.

Antrinė tuberkuliozė yra reaktyvuota latentinė tuberkuliozės infekcija. Antrinės tuberkuliozės pažeidimai, skirtingai nei pirminės tuberkuliozės, yra plaučių viršūnėse.

Kai kurie asmenys, sergantys antrine tuberkulioze, pakartotinai užsikrėtė M. tuberculosis, t. y. buvo pakartotinai infekuoti.

Pasaulinės, tarptautinės ir su sveikata susijusios dienos ir šventės