Podagra: kas yra podagra, kodėl ji pasireiškia, kas sukelia priepuolius ir koks yra gydymas?

Podagra (lot. arthritis urica) yra lėtinė medžiagų apykaitos liga, kuriai būdingas didelis šlapimo rūgšties kiekis serume (hiperurikemija), kurį sukelia patologiniai purinų apykaitos pokyčiai.

Šlapimo rūgštis (2, 6, 8 - trioksipurinas, uratas) yra bespalvė kristalinė medžiaga, kuri susidaro kaip galutinis purinų apykaitos produktas (nukleino rūgščių dalis).

• Normali šlapimo rūgšties vertė vyrams - 180-420 μmol/l
• padidėjusi šlapimo rūgšties vertė vyrams -> 420 μmol/l
• normali šlapimo rūgšties vertė moterims - 180-360 μmol/l
• padidėjusi šlapimo rūgšties vertė moterims -> 360 μmol/l

Uratai daugiausia nusėda sąnarių sinovijos skystyje, kur jų mikrokristalai kaupiasi ir sudaro mechaninį barjerą (tofusą), kuris įauga į aplinkinę sritį ir yra išklotas vietine uždegimine reakcija.

Didesni tofai ir uždegiminės nuosėdos sukelia skausmą. Didžiausi jų gali riboti judrumą, net suardyti ir deformuoti subchondrinį kaulą.

Gali būti pažeistas bet kuris viršutinių ir apatinių galūnių sąnarys. Dažniausiai pažeidžiami mažesni sąnariai. Dažniausiai pažeidžiamas didžiojo kojos piršto metatarsofalanginis sąnarys.

Podagros paplitimas pasaulyje

Ši liga daugiausia pasireiškia išsivysčiusiose šalyse ir ja serga apie 1 % gyventojų.

Iki 90 % visų pacientų yra vidutinio amžiaus vyrai (dažniausiai vyresni nei 40 metų). 10 % likusių pacientų yra 55 metų ir vyresnės moterys (dažniausiai liga prasideda po menopauzės).

Europoje podagra serga tik 0,3 % gyventojų, 95 % vyrų ir 5 % moterų.

Įdomu:
Didelį podagros paplitimo tarp vyrų ir moterų skirtumą lemia hormonų disbalansas, kuris tikriausiai turi įtakos de novo purinų sintezei.
Mokslininkai šį disbalansą aiškina sumažėjusiu 17-beta-estradiolio ir padidėjusiu testosterono kiekiu.

Išsivysčiusiose šalyse podagra dažniau sergama dėl padidėjusios su maistu gaunamų purinų (mėsos, subproduktų, alkoholio) gamybos ir vartojimo bei mažesnio fizinio aktyvumo.

Podagrą sukelia hiperurikemija, t. y. padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis. Jei norime ieškoti podagros priežasčių, turime ieškoti hiperurikemijos priežasčių.

O jų yra nemažai.

Hiperurikemiją sukelia daugybė vidinių ir išorinių veiksnių bei jų derinių.

Ligos pagrindas - padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba, kurios organizmas nespėja išskirti, todėl ji kaupiasi. Taip pat tai gali būti inkstų funkcijos sutrikimas, dėl kurio šlapimo rūgštis lieka organizme (šlapimo rūgštį išskiria tik inkstai).

Podagros klasifikacija pagal priežastį:

• Pirminė podagra/hiperurikemija (90 %) - ją sukelia inkstų kanalėlių sutrikimas, per didelė šlapimo rūgšties gamyba, taip pat sumažėjęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas iš jų
• antrinė podagra ir hiperurikemija (10 %) - ją sukelia per didelė šlapimo rūgšties gamyba dėl padidėjusio nukleoproteinų skilimo

Dažniausios podagros ir hiperurikemijos priežastys

• Genetinis polinkis sukelia podagrą iki 60 % atvejų (įvairiais statistiniais duomenimis, nuo 20 iki 80 %). Problema slypi trijų genų - SLC2A9, SLC22A12 ir ABCG2 - struktūros pokyčiuose ir mutacijose. Šių genų anomalijos lemia padidėjusią šlapimo rūgšties gamybą ir kartu sumažėjusį jos pasisavinimą. Jei šeimoje yra tiesioginių podagros atvejų (motina, brolis ar sesuo), patartina reguliariai tirti šlapimo rūgšties kiekį (profilaktinis patikrinimas).
• Kai kurios kitos ligos dėl savo pobūdžio skatina podagros atsiradimą. Pageidautina, kad tai būtų metabolinis sindromas (75 %), inkstų nepakankamumas, cukrinis diabetas, dislipidemija, arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, nutukimas, psoriazė, policitemija, hemolizinė anemija, miksedema, Lesch-Nyhan sindromas ir t. t. Ji taip pat atsiranda po apsinuodijimo švinu (inkstų pažeidimas) arba kai kurių kietųjų organų transplantacijos.
• Su šios ligos išsivystymu dažnai siejami tam tikri vaistai. Pagrindiniai vaistai yra diuretikai, t. y. vaistai, vartojami drenažui - perteklinio vandens pašalinimui iš organizmo per inkstus. Imunosupresiniai vaistai yra dar viena rizika. Niacinas, ciklosporinas ir acetilsalicilo rūgštis taip pat gali sukelti šalutinį poveikį ir podagrą.
• Mitybos įpročiai yra svarbus podagros išsivystymo veiksnys. Nors gali pasirodyti keista, būtent mityba ir jos sudėtis lemia didelį sergamumą šia liga. Ypač jie jį padidina 12 %. Pavojus slypi valgant maistą, kuriame yra daug purinų. Didžiausia jų koncentracija yra mėsoje, kai kuriuose vidaus organuose (kepenyse, širdyje), jūros gėrybėse ir skumbrėje. Iš gėrimų pavojingiausi yra alkoholiniai gėrimai, ypač alus (diuretinis poveikis) ir saldinti gėrimai (didelis fruktozės kiekis).

Įdomu:
Vegetarams, kurių mityboje yra mažai purinų, rizika yra maža.
Kai kuriose daržovėse yra daug purinų (žirniuose, pupelėse, lęšiuose, artišokuose), todėl anksčiau jos buvo laikomos rizikingomis. Tačiau naujausi tyrimai paneigė šį mitą.

• Pasyvus gyvenimo būdas lemia nutukimą, kuris taip pat turi įtakos podagrai.
  KMI (kūno masės indeksas), didesnis nei 35, patrigubina podagros riziką!

Podagra prasideda padidėjus šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje. Klinikinių ligos požymių šiuo metu nėra.
Ją galima nustatyti atlikus kraujo tyrimus.

Įdomu:
Jei pacientui nustatoma hiperurikemija be podagros simptomų, greičiausiai tai natūralus senėjimo procesas arba kita liga.
Žmonėms podagra pasireiškia didėjant amžiui, palaipsniui didėja. Tačiau daugumai podagra niekada neišsivysto.

Dar prieš pasireiškiant ligai ir atsirandant specifiniams simptomams, atsiranda prodrominiai ligos požymiai.
Pagrindinis atstovas yra pilvo pūtimas ir meteorizmas (padidėjęs dujų kiekis) iki didelio laipsnio.

Kartais pacientus taip pat vargina raumenų ir sąnarių skausmai, apetito stoka, skrandžio sutrikimai ir nemalonus skonis burnoje.
Psichologiškai jie dažnai būna irzlūs, nervingi arba dažnai keičiasi jų nuotaika.

Pirmieji požymiai pasireiškia, kai šlapimo rūgštis pradeda kauptis sąnariuose.
Pradinis simptomas yra skausmas. Pirmasis skausmo priepuolis būna visiškai sveikas. Jis atsiranda staiga, netikėtai, paprastai naktį ar ankstyvą rytą, per kelias valandas sustiprėja.
Negydant gali prireikti iki savaitės; taikant tinkamą gydymą jis išnyksta per 24-36 valandas.

Pažeisti sąnariai yra patinę, patinimo vietoje blizga, šilti liečiant, raudoni ar violetiniai, jautrūs lietimui ir spaudimui, skausmingi. Pasireiškia ūmūs stipraus trūkčiojančio skausmo - artrito - priepuoliai.

Ligai progresuojant, tofai įauga ir sąnario degeneracija tampa matoma išoriškai.
Degeneraciniai sąnarių pokyčiai lemia judesių ribotumą.

Dažniausiai pažeidžiamas didžiojo kojos piršto pirmasis metatarsofalanginis sąnarys (mono).
Vėliau vis dažniau pasireiškia oligoartikulinis ir poliartikulinis pažeidimas (pažeidžiami keli sąnariai).
Ligą lydintis uždegimas kartu su skausmo priepuoliu pacientui gali sukelti karščiavimą ir bendrą išsekimą. Tačiau karščiavimas pasireiškia tik retkarčiais.

Sutrikusi purinų apykaita taip pat susijusi su sutrikusia lipoproteinų ir angliavandenių apykaita, kuri sukelia ir kitas ligas (dislipoproteinemiją, cukrinį diabetą, nutukimą, hipertenziją, nefropatiją).

Priepuolius provokuojantys veiksniai:

• traumos ir mikrotraumos
• sąnario perkrovos
• šaltis ir (arba) infekcija
• Alkoholis
• mitybos klaidos
• tam tikri vaistai
• stresas

Pradinė problema, dėl kurios pacientas kreipiasi į gydytoją, yra spontaniškai atsiradęs ūmus pažeisto sąnario skausmas be traumos mechanizmo. Tačiau dauguma pacientų kreipiasi į gydytoją tik tada, kai skausmas atsinaujina.

Pagrindinis tyrimas dar pas šeimos gydytoją yra šlapimo ir kraujo tyrimas, kurio metu nustatoma hiperurikemija, t. y. padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis.

Be hiperurikemijos, laboratorijoje taip pat nustatoma druskų ir leukocitų (baltųjų kraujo kūnelių). Jie susiaurina diferencinę diagnozę, patvirtindami organizme vykstantį uždegimą. Todėl gydytojas žino, kad tai yra uždegiminė liga.

Įdomu:
Pastaraisiais metais podagros klinikinis vaizdas peržengė standartinės simptomatikos ribas.
Tam tikrais momentais ir atskiriems pacientams ligos požymiai ar evokuojantys veiksniai gali nesutapti su vadovėliniu ligos pavyzdžiu.
Be to, laboratorijoje nustatomas normalus šlapimo rūgšties kiekis serume. Šlapime jis išlieka padidėjęs.

Jei apskritai įtariama podagra, diagnozei nustatyti būtina atlikti sąnario sinovinio skysčio punkciją. Natriuretinių kristalų buvimas patvirtina diagnozę.

Paveikto sąnario rentgenograma paprastai yra papildomas tyrimas, tačiau ji taip pat gali būti labai daug atskleidžianti. Nuotraukoje matomi uždegiminiai pokyčiai sąnaryje ir šlapalo nuosėdos.
Vėlesnėse ligos stadijose gali išryškėti aplink nuosėdas esantys apriboti osteoporoziniai pokyčiai, cistos iki kaulų erozijų, plačios osteolitinės nuosėdos su sąnario deformacija.

ARA diagnostikos kriterijus gydytojai, daugiausia ortopedai chirurgai, naudoja nuo 1977 m. Jį sukūrė Amerikos reumatologų draugija, siekdama kuo patikimiau atskirti podagrą nuo kitų reumatologinių ar uždegiminių sąnarių ligų.

ARA diagnostikos kriterijai:

1. Šlapimo rūgšties kristalų sinovijos skystyje arba tofoje požymiai
2. Bent 6 simptomų iš toliau išvardytų buvimas:
   • Didžiausias sąnarių uždegimas pirmąją dieną
   • mažiausiai du priepuoliai per dieną
   • Monoartritas (vieno sąnario uždegimas)
   • pažeisto sąnario odos paraudimas
   • MTP I sąnario skausmas ir patinimas
   • vienpusis I MTP sąnario pažeidimas
   • vienpusis padikaulio sąnario pažeidimas
   • įtariamas arba patvirtintas tofų buvimas
   • hiperurikemija (padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis serume)
   • asimetrinis (netolygus) sąnario patinimas
   • rentgeno nuotraukoje matomos cistos ant kojos
   • neigiamas bakterijų pasėlio sinovijos skystyje rezultatas

Podagra pasireiškia keturiais pagrindiniais etapais - nuo besimptomio periodo iki lėtinės ligos formos su dažnais kasdieniais priepuoliais.

Podagros stadijos:

1. Besimptomės hiperurikemijos laikotarpis - tai stadija, kai pacientas neturi jokių problemų. Tačiau atsitiktinio tyrimo metu gali būti nustatyta padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija. Šis laikotarpis gali slapta tęstis kelerius metus.
2. Ūminio podagros priepuolio laikotarpiui paprastai būdingas artrito epizodas, kuriam būdingas sąnarių jautrumas, patinimas, paraudimas, o vyresnio amžiaus žmonėms - dažnai tik edema. Iš pradžių priepuoliai būna mono (izoliuotas vieno sąnario pažeidimas). Jie dažniausiai pažeidžia pirmąjį metatarsofalanginį sąnarį. Jie dažnėja, o simptomai stiprėja.
3. Po ūminio priepuolio laikotarpio prasideda interiktinis periodas. Tai laikinas simptomų regresas. Palaipsniui uždegimas nurimsta, sąnarys nustoja būti skausmingas ir pamažu išsilygina. Šis intervalas trunka įvairiai - nuo kelių savaičių iki metų.
4. Lėtinės podagros laikotarpis pasireiškia pasikartojančiais priepuoliais. Sąnariuose jau matomi pokyčiai, pasireiškiantys tofų ar deformacijų buvimu. Dėl šių pokyčių ribojamas judrumas.

Kokios yra podagra sergančio paciento gydymo priemonės?

Be medikamentinio gydymo, prie paciento būklės gerinimo prisideda ir režimo priemonės, gerinančios ligos eigą ir mažinančios gilių priepuolių skaičių.

Šios priemonės daugiausia susijusios su mitybos įpročiais (įvairi maistinga dieta, kurioje yra mažai purinų), taip pat su gyvenimo būdu (nutukimo, hipertenzijos prevencija, cukrinio diabeto gydymu, fiziniu aktyvumu).

Reguliarus saikingas ir švelnus fizinis aktyvumas turi labai teigiamą poveikį sąnariams.

Ir atvirkščiai, vienpusė apkrova arba per didelis ar netinkamas judėjimas gali sukelti skausmo priepuolį.

Prieš pradedant fizinius pratimus, jų pobūdį arba apkrovos lygį reikėtų aptarti su gydytoju arba kineziterapeutu.

Keičiant mitybos įpročius reikėtų atkreipti dėmesį ne tik į maistą, bet ir į gėrimus.

Dieta ir gėrimai, kuriuose yra mažai purinų, pagerina paciento būklę, nes sumažina šlapimo rūgšties kiekį serume, taigi ir jos nusėdimą sąnariuose.

Savo ruožtu turi būti palaikomas pakankamas skysčių vartojimas, nes jie greičiau pasišalina iš organizmo.

Tinkamų ir netinkamų maisto produktų ir gėrimų lentelė:

Kurortinis gydymas rekomenduojamas tik interiktiniu laikotarpiu. Pacientui atliekamos įvairios SPA procedūros, kurios susijusios su jo gėrimo režimo ir kasdienės diurezės (šlapimo kiekio per parą) stebėjimu.

Pageidautina, kad būtų naudojami diuretinio (šlapimą varančio) poveikio mineraliniai vandenys, kurie didina paros šlapimo kiekį, keičia jo pH ir didina šlapimo rūgšties išsiskyrimą.