Stabligė: kokios infekcijos priežastys ir simptomai?

Stabligė yra infekcinė liga, kuri pirmiausia pažeidžia nervų sistemą.

Praeityje ši klastinga liga buvo mirtingumo sąrašo viršuje , ypač naujagimių ir kūdikių.

Aktyvios imunizacijos dėka stabligė buvo beveik visiškai išnaikinta. Tačiau retais specifiniais atvejais, nelaimingų atsitikimų ir traumų metu, ypač kaime, ji vis dar gali pasireikšti ir šiuolaikiniame moderniame pasaulyje.

Stabligė yra nervų sistemos liga, kurią sukelia bakterijos Clostridium tetani gaminamas toksinas.

Tai viena iš labiausiai paplitusių mirtinų infekcinių ligų pasaulyje.

Ji yra svarbi naujagimių mirties priežastis besivystančiose šalyse. Dauguma naujagimių ir suaugusiųjų stabligės atvejų besivystančiose šalyse paaiškinami nehigieniškais gimdymų, nemedikuotais abortais, nepakankama motinų imunizacija ir netinkama gilių žaizdų priežiūra.

Be to, tropikų klimatas ir dirvožemio pH gali turėti įtakos didesniam ligos sukėlėjo Clostridium tetani paplitimui.

Natūralus imunitetas neskiepytose bendruomenėse yra maždaug 30 % ir didėja su amžiumi. Infekcijos ir mirtingumo atvejų po naujagimystės dažnis yra didesnis tarp vyrų nei tarp moterų.

Pagrindiniai intoksikacijos požymiai pirmiausia yra nervų ir raumenų funkcijos sutrikimas. Jis pasireiškia raumenų spazmais, kuriuos sukelia tetaninis egzotoksinas - tetanospazminas.

Stabligė gali pasireikšti viena iš keturių klinikinių formų:

• Generalizuota
• vietinė
• galvos
• naujagimių

Clostridium tetani yra gramteigiama, anaerobinė lazdelės formos bakterija, gebanti formuoti vadinamąsias terminalines sporas. Būtent gebėjimas formuoti sporas suteikia bakterijai būdingą mikroskopinės lazdelės formą. Tai taip pat lemia jos ypatingą atsparumą.

Sporos yra atsparios karščiui ir antiseptiniams preparatams. Jos gali išlikti audiniuose ištisus mėnesius.

Dirvožemyje jos išlieka gyvybingos daugelį metų, taip pat jų galima rasti namų dulkėse, druskoje, gėlame vandenyje, gyvūnų išmatose, net užterštame heroine.

Vartai C. tetani dažniausiai būna odos sužalojimai, kuriuos sukelia durtinės žaizdos ar įbrėžimai, gilūs įpjovimai, nudegimai ir sumušimai.

Kai kuriais atvejais negalima nustatyti aiškios infekcijos patekimo vietos. Tokiais atvejais infekcijos šaltinis gali būti virškinimo traktas, tonzilių uždegimas, ausies sužalojimas arba užkrėsta vakcina, serumas ar kraujo perpylimas.

Maždaug 50 % stabligės atvejų yra susiję su nelaimingu atsitikimu.

Maždaug 20 % infekuotų sužalojimų yra dėl nežinomos priežasties, o 5 % atvejų infekcijos šaltinio nustatyti neįmanoma.

Patekusios į audinius, sporos virsta gyva Clostridium tetani forma. Jos dauginasi ir gamina tetanospazminą. Toksinas patenka į periferinius nervus ir per juos patenka į centrinę nervų sistemą.

Antrasis būdas, kuriuo toksinas plinta po organizmą, yra per limfocitus.

Tetanospazminas veikia ir centrinę, ir periferinę nervų sistemą. Jis veikia sutrikdydamas neuromediatorių veiklą nervų jungtyse, t. y. sinapsėse.

Dėl to trūksta slopinamųjų impulsų. Tai pasireiškia būdingais traukuliais, traukulių priepuoliais ir autonominės nervų sistemos simpatinio komponento dominavimu.

Pacientas išlieka visiškai sąmoningas, nes toksinas neveikia psichinės būklės ar sąmonės.

Papildomas tetanospazmino aktyvumas nustatytas neurocirkuliacinėje, neuroendokrininėje ir autonominėje nervų sistemose.

Toksinui susijungus su audiniais, jo negalima išskirti ar neutralizuoti stabligės antitoksinu. Antitoksinas gali tik užkirsti kelią tolesniam vis dar laisvai cirkuliuojančio toksino jungimuisi CNS.

Stabligė gali turėti iki 4 klinikinių formų. Atsižvelgiant į tai, kaip ji pasireiškia, skiriasi jos simptomai ir eiga.

Generalizuota stabligė

Generalizuota stabligė yra dažniausia klinikinė stabligės forma. Ji gali pasireikšti po palyginti nedidelių sužalojimų.

Šia stabligės forma sergantiems pacientams pasireiškia toninis skeleto raumenų susitraukimas ir kartais intensyvūs raumenų spazmai.

Susitraukimai ir periodiškai pasikartojantys spazminiai raumenų susitraukimai sudaro tipišką klinikinį ligos vaizdą:

• opistotonija (viso kūno lenkimasis atgal)
• sustingęs kaklas
• trizmas (spazminiai kramtomųjų raumenų susitraukimai)
• risus sardonicus (spazminis skruostų raumenų susitraukimas, tarsi į šypseną)
• į plokštelę panašus pilvo sustingimas
• dusulio (apnėjos) periodai, kuriuos sukelia stiprus krūtinės ląstos ir balso stygų arba ryklės raumenų susitraukimas
• negalėjimas ryti (disfagija)

Šių simptomų pradžia gali būti greita ir klastinga.

Tipiški pradiniai požymiai yra skausmingi spazmai, trikdžiai, rijimo sunkumai, vienpusis arba abipusis kaklo ir kitų raumenų grupių, pavyzdžiui, krūtinės ar pilvo, sustingimas, kuris pasireiškia maždaug 50 % atvejų.

Ligai progresuojant, pažeidžiamos ir kitos raumenų grupės. Vienas iš sunkiausių simptomų - paraspininių raumenų (raumenų aplink stuburą) spazmai. Dėl spazmų atsiranda stiprus opistotonas, arba lanko formos kūno išlinkimas.

Mažiems vaikams spazmai būna tokie stiprūs, kad kojos gali liesti galvą. Šioje situacijoje taip pat dažnai pasitaiko stuburo slankstelių lūžių.

Tetaniniai spazmai tęsiasi kelias dienas, pridarydami vis daugiau raumenų grupių. Paciento būklė labai pablogėja. Be stuburo slankstelių lūžių, lūžta ir kiti kaulai, įskaitant kraujavimą į raumenis.

Spazmus gali sukelti ir sustiprinti net nedideli dirgikliai, įskaitant šviesą, skersvėjį, garsus (pvz., balsus) ir lengvą prisilietimą. Šie spazmai yra labai skausmingi. Jie gali paveikti visus raumenis, kuriuos valdome valia, taip pat raumenis, kuriuos įjungiame automatiškai, pavyzdžiui, gerklų raumenis.

Tuomet liga tampa išties mirtina.

Autonominės nervų sistemos hiperaktyvumo simptomai ankstyvosiose stadijose pasireiškia dirglumu, neramumu, prakaitavimu ir tachikardija.

Vėlesnėse ligos stadijose pasireiškia gausus prakaitavimas, širdies aritmijos, svyruojanti hipertenzija arba hipotenzija ir karščiavimas. Ypač pavojingi yra lėto širdies ritmo (bradikardijos) ir žemo kraujospūdžio (hipotenzijos) epizodai. Jų derinys gali sukelti širdies sustojimą.

Pacientai, kuriems pasireiškia širdies ir kraujagyslių komplikacijos, turi būti guldomi į intensyviosios terapijos skyriaus lovą, kur galima palaikyti kvėpavimą dirbtine plaučių ventiliacija ir taikyti gydomąjį paralyžių.

Traukuliai ir širdies ir kraujagyslių komplikacijos dažniausiai pasireiškia pirmąją ligos savaitę ir lėtai praeina per kitas 2-4 savaites.

Lokalizuota stabligė

Lokalizuota stabligė yra palyginti reta stabligės apraiška. Ji pasireiškia, kai cirkuliuojantis antitoksinas neleidžia toksinui išplisti po visą organizmą, tačiau jo nepakanka, kad būtų sustabdyta vietinė toksino absorbcija žaizdos vietoje.

Dėl to žaizdos vietoje atsiranda ilgalaikis, nuolatinis ir skausmingas raumenų susitraukimas. Jis gali trukti iki kelių savaičių.

Kefalinė stabligė

Kefalinė stabligė taip pat yra retas stabligės pasireiškimas.

Ji atsiranda dėl galvos ir kaklo sužalojimų, todėl pažeidžia tik galvinius nervus. Gali būti pažeistas bet kuris galvinis nervas atskirai arba kartu. Dažniausiai pažeidžiamas VII galvinis nervas, nervus facialis, kuris inervuoja veido raumenis.

Pacientai kenčia nuo disfagijos, trizmo ir vietinių galvinių nervų neuropatijų.

Kefalinė stabligė gali būti ankstesnė už generalizuotą formą arba pasireikšti tik pavieniui.

Naujagimių stabligė

Naujagimių stablige dažnai suserga vaikai, kurie gimė natūraliai (vaginaliniu būdu) motinoms, kurios nebuvo imunizuotos.

Nepakankama motinų imunizacija ir netinkama gimdymo praktika lemia didelį sergamumą šia liga besivystančiose šalyse.

Kai kurios etninės grupės praktikuoja neaseptinius žaizdų ir bambagyslės priežiūros būdus. Jie dažnai palieka bambagyslę išdžiūti ir numirti arba tepa bambagyslę purvu, sviestu, išmatomis ir pan.

Ši stabligės forma kūdikiams paprastai pasireiškia per 14 dienų nuo gimimo. Ji pasireiškia konvulsijomis, trikdžiais, rigidiškumu, opistotonija ir traukuliais.

Mirtingumas yra didelis.

Kūdikiai dažniausiai miršta nuo susijusių komplikacijų, tokių kaip kraujavimas į CNS, plaučių uždegimas, kraujavimas į plaučius ir gerklų spazmai, dėl kurių negali kvėpuoti ir užspringsta.

Stabligė dažniausiai diagnozuojama pagal tipišką klinikinį vaizdą.

Lėkštelės testas yra paprastas diagnostinis testas. Atliekant šį testą, į burną įkišama mentelė taip, kad jos galinis kraštas paliestų gerklų sienelę. Jei sergama stablige, šis mentelės prisilietimas sukelia refleksinį kramtomųjų raumenų, ypač kramtomųjų raumenų, susitraukimą.

Specifinę stabligės diagnozę nustatyti laboratoriniais tyrimais yra sudėtinga. Šiuo metu nėra tyrimų, kurie vienareikšmiškai patvirtintų arba paneigtų šią diagnozę. Naudojami tik tie tyrimai, kurie atmeta kitų rūšių apsinuodijimus.

Kraujo rodikliai dažniausiai būna normalūs, smegenų skysčio parametrai normalūs, o elektroencefalograma ir elektromiograma - fiziologiniai arba nežymiai ir nespecifiškai pakitę.

Mikroskopiniuose tyrimuose gali būti nustatyta būdingų gramteigiamų bacilų su terminalinėmis sporomis. Tokie teigiami mikroskopiniai radiniai būna trečdaliui pacientų.

Svarbu įvertinti ligos sunkumą. Anksti atpažinti įspėjamuosius sunkios eigos požymius gali padėti teisingai parinkti laiką, kada reikia užtikrinti kvėpavimo takus.

Pirmiausia reikia nustatyti inkubacinio periodo trukmę (nuo sužalojimo iki pirmojo traukulių pasireiškimo), kuri yra atvirkščiai proporcinga ligos sunkumui.

Stabligės, įgytos užsikrėtus per gimdą, virkštelę, galvą ir kaklą, prognozė yra blogesnė. Didelis mirtingumas taip pat susijęs su infekcijos perdavimu į raumenis ir heroino injekcijomis.

Diferencinė diagnostika apima šių diagnozių atmetimą:

• parafaringinės, peritonzilinio absceso ir dantų infekcijos, kurios gali pasireikšti tik trimsija ir disfagija
• poliomielitas ir kitos virusinio encefalomielito formos, dėl kurių pakinta sąmonė (stabligė sąmonės pakitimų nesukelia)
• meningoencefalitas (įskaitant pasiutligę) ir meningitas, dėl kurių gali būti sustingęs kaklas, bet taip pat gali pakisti sąmonė
• Bell'o paralyžius, kuris pažeidžia tik VII kaukolės nervą
• hipokaleminė tetanija, diagnozuojama pagal mažą kalcio kiekį serume
• apsinuodijimas strichninu (žiurkių nuodais), diagnozuojamas atliekant serumo, šlapimo ir audinių toksikologinius tyrimus
• piktybinis neurolepsinis sindromas, kai pacientams pakinta psichikos būklė
• sepsis
• traukulių priepuoliai sergant kitomis ligomis

Ligos eigai įtakos turi paciento amžius ir gretutinės ligos.

Inkubacinis laikotarpis paprastai trunka 3-14 dienų po sužalojimo.

Net trečdaliui pacientų negalime įrodyti jokio neseniai įvykusio sužalojimo. Pavyzdžiui, sužalojimas gali būti pernelyg nereikšmingas arba infekcija neįprasta, pavyzdžiui, reta odos, dantų, ausų infekcija, abortas arba infekuota intramuskulinė injekcija.

Visas stabligės kursas paprastai trunka nuo 14 iki 28 dienų.

Stabligės trukmę ir eigą lemia suleisto toksino vieta ir kiekis. Klinikinių požymių sunkumas gali būti įvairus ir pirmiausia priklauso nuo toksino kiekio, patekusio į CNS.

Simptomai progresuoja ir vystosi iki 14 dienų nuo pirmųjų simptomų atsiradimo. Šių simptomų sunkumas susijęs su inkubaciniu laikotarpiu ir laiku nuo pirmojo simptomo iki traukulių pradžios. Kuo ilgesnis intervalas, tuo lengvesnė klinikinė ligos eiga.

Be to, liga gali būti lengvesnės eigos asmenims, kuriems prieš tai buvo nustatyti stabligės antikūnai.

Prognozė

Pasaulyje mirtingumas nuo generalizuotos stabligės siekia 45-55 %. Maždaug 1 % pacientų miršta nuo lokalizuotos stabligės formos, o daugiau kaip 60 % kūdikių miršta nuo naujagimių infekcijos.

Bloga ligos prognozė tikėtina tiems pacientams, kuriems laiko tarpas tarp sužalojimo ir trimito yra trumpesnis nei 7 dienos arba trimito progresavimas trunka trumpiau nei 3 dienas.

Sėkmingai išgydžius stabligę, neurologinių nuolatinių pasekmių nepastebima. Tačiau pacientai praneša apie liekamąjį raumenų sustingimą sveikimo metu, kuris trunka kelis mėnesius.

Profilaktika

Veiksminga žaizdų ir nudegimų stabligės profilaktika apima 3 pagrindines taisykles:

1. Kritiškai įvertinti žaizdos užterštumą, ypač kai įtariamas dirvožemio užterštumas gyvūnų ekskretais.
2. kruopštus žaizdų valymas ir kita aseptinė žaizdų priežiūra
3. aktyvi ir pasyvi sužeistojo imunizacija nuo stabligės prieš sužeidimą