Sunkioji miastenija: kas tai yra ir kokie yra jos simptomai + priežastys

Miastenija (Myasthenia gravis, MG) yra dažniausia liga, pažeidžianti skersaruožių skeleto raumenų neuromuskulinę jungtį.

Sergamumas šia liga yra 200 atvejų 100 000 gyventojų, todėl ji yra reta liga. Tačiau dauguma gydytojų su ja susiduria savo praktikoje.

Šia liga dažniausiai serga jaunos moterys arba vyresnio amžiaus vyrai.

Vaikų MG Vakarų pasaulyje yra palyginti reta, daugiausia pasitaiko Azijos šalyse, kur maždaug 50 proc. pacientų yra jaunesni nei 15 metų.

Būdingi jos požymiai yra svyruojantis raumenų silpnumas, kuris labiau pasireiškia po pietų ir po fizinio krūvio. Ir atvirkščiai, ryte ir po poilsio simptomų nebūna.

Dažniausiai sergama akių, kaklo ir galūnių raumenimis.

Vaikams dažniausiai pasireiškia ekstraokulinių raumenų silpnumo simptomai.

Raumenų silpnumą sukelia ribotas elektrinių impulsų perdavimas per nervų ir raumenų jungtį, vadinamąjį nervų ir raumenų diską.

Neuromuskulinis diskas yra ta vieta, kur nervų galūnėlės jungiasi su raumenų skaidulomis. Ši jungtis užtikrina elektros impulsų perdavimą iš nervų į raumenis.

Nervų jungtis tarpusavyje arba nervų jungtis su raumenimis vadinama sinapsė. Ypatingos rūšies sinapsė yra ir nervų-raumenų diskas.

Į tarpą tarp nervo ir raumens iš nervo išskiriama specifinė cheminė medžiaga, vadinama acetilcholinu. Acetilcholinas prisijungia prie savo receptorių ant raumeninės skaidulos ir pradeda cheminių reakcijų kaskadą, dėl kurios raumenys susitraukia.

Taip valdomi visi mūsų kūno judesiai.

Sergant sunkiąja miastenija, prieš organizmo audinius gaminami autoantikūnai, arba imuniniai antikūnai.

Šie autoantikūnai užima iki dviejų gretimų acetilcholino receptorių, todėl sumažėja gebėjimas ir funkcinis rezervas tinkamam nervų-raumenų perdavimui.

Be to, suaktyvėja imuniniai procesai, dėl kurių sunaikinama raumens posinapsinė membrana. Tai visiškai sutrikdo nervų ir raumenų perdavimo procesą.

Tai reiškia, kad informaciją apie judesį nervai perduoda teisingai, tačiau ji nebepasiekia raumenų. Todėl judesys galiausiai neatliekamas.

Maždaug 80 % žmonių, sergančių MG, šių specifinių autoantikūnų testai yra teigiami.

Jauniems asmenims, kurie suserga iki 45 metų, užkrūčio liauka vaidina svarbų vaidmenį vystantis MG.

Užkrūčio liauka (dar vadinama kūdikio liauka) yra pagrindinis imuninis organas, kuriame vaikystėje formuojasi T limfocitai. Ji yra krūtinės ląstoje ir jos dydis keičiasi su amžiumi.

Vaikams ji yra didžiausia ir pasiekia dydį, besitęsiantį nuo skydliaukės iki širdies. Su amžiumi ji mažėja ir virsta riebaliniu audiniu. Suaugusiųjų amžiuje ji yra maža. Ji yra už krūtinkaulio ir yra netaisyklingos formos.

Kai kuriems žmonėms gali pasireikšti užkrūčio liaukos hiperplazija, t. y. jos ląstelių augimas ir padidėjimas.

Šių vadinamųjų mioidinių ląstelių paviršiuje yra baltymų, panašių į acetalcholino receptorių (AChR). Juos T limfocitai atpažįsta kaip svetimkūnius ir prieš juos prasideda autoimuninė ataka.

Tai sukelia autoimuninį uždegimą, kurio metu suaktyvėja T-limfocitai ir B-limfocitai bei gaminasi autoantikūnai.

Be to, raumenyse randama ir kitų baltymų, pavyzdžiui, struktūrinio baltymo "raumenims būdingos tirozinkinazės" (MuSK).

Antikūnai prieš šį baltymą ir kai kurias kitas postsinapsinės membranos struktūras taip pat buvo rasti kai kuriems pacientams, sergantiems sunkiąja miastenija.

MuSK, sergant miastenija, turi klinikinių požymių, kurie labai skiriasi nuo kitų autoantikūnų sukeltos miastenijos. Dažniau serga moterys, palyginti nedaugėja ekstraokulinių raumenų, o dažniausiai pažeidžia bulbarinius, veido ir kaklo raumenis.

Miasteninė krizė taip pat dažnai pasireiškia MuSK MG.

Maždaug 13 % pacientų miastenija yra susijusi su vykstančiu piktybiniu naviku. Tuo metu miastenija vadinama paraneoplastine. Dažniausiai tai būna timoma, t. y. gerybinis užkrūčio liaukos navikas.

Miastenija yra autoimuninė liga. Todėl ji dažnai pasireiškia kartu su kitomis autoimuninėmis ligomis, pavyzdžiui, autoimuniniu tiroiditu.

Sunkiosios miastenijos klasifikacija

Priklausomai nuo klinikinių simptomų ir autoantikūnų tipo, MG gali būti klasifikuojama į skirtingus pogrupius.

Kiekviena grupė skirtingai reaguoja į gydymą ir todėl turi skirtingą prognozę:

• Ankstyva MG - amžius, kai simptomai pasireiškia, yra mažesnis nei 50 metų, susijusi su limfmazgių hiperplazija.
• Vėlyvoji MG - simptomų atsiradimo amžius yra didesnis nei 50 metų, susijusi su užkrūčio liaukos atrofija (susitraukimu).
• MG, susijusi su timoma
• MG su antikūnais prieš MuSK
• Akių MG - tik akių raumenų simptomai
• MG be aptinkamų antikūnų prieš AChR ir MuSK

Būdingi sunkiosios miastenijos simptomai yra kintantis raumenų silpnumas ir greitas nuovargis, kuris labiausiai pasireiškia po fizinio krūvio. Kita vertus, pailsėjus būklė pagerėja arba būna normali.

Dažniausiai pažeidžiamos kelios raumenų grupės. Neretai pasitaiko monofokalinis pažeidimas (pažeidžiama tik viena raumenų grupė, pavyzdžiui, tik akies raumenys).

Dažniausiai pasitaikantys simptomai yra šie:

• ekstraokulinių raumenų silpnumas

Maždaug 85 % pacientų tai yra pradinis simptomas, signalizuojantis apie sunkiąją miasteniją. Pacientams pasireiškia dvigubas matymas (diplopija), viršutinio voko nusileidimas (ptozė) arba abiejų simptomų derinys.

Šie simptomai gali pereiti į "generalizuotąją MG", kuri jau apima bulbarinius, ašies ir galūnių raumenis. Pusė pacientų šią formą įgyja per dvejus metus.

• Bulbarinių raumenų silpnumas

Tai tokie simptomai kaip sunkumai kramtyti kietą maistą arba dažnas žiaukčiojimas ir dusimas. Taip pat pasitaiko rijimo sunkumų, švokštimas ir prasta artikuliacija kalbant.

Sutrikęs veido raumenų judrumas sukelia neišraiškingą veidą, be mimikos. Sutrikę kaklo raumenys sukelia nuleistos galvos sindromą.

• Galūnių silpnumas

Silpnumas paveikia kelias vadinamųjų proksimalinių raumenų (raumenys arčiau kūno vidurio), pavyzdžiui, pečių ir šlaunų, grupes. Viršutinės galūnės pažeidžiamos stipriau nei apatinės.

• Miasteninė krizė

Miasteninė krizė yra sunkiausias šios ligos simptomas.

Tai tarpšonkaulinių raumenų ir diafragmos judrumo sutrikimas.

Šie raumenys padeda išplėsti plaučius įkvepiant. Jei jie lieka nejudrūs, plaučiai neišsiplečia ir pacientas negali kvėpuoti.

Tai gyvybei pavojinga būklė. Miasteninės krizės ištiktas pacientas turi būti paguldytas į intensyviosios terapijos skyrių, kuriame reikia atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Diagnozė grindžiama neurologiniu tyrimu, išsamia simptomų anamneze, specifinių autoantikūnų tyrimu ir elektrofiziologiniu tyrimu.

Neurologinis tyrimas

Kartais neurologinis raumenų jėgos tyrimas gali neparodyti jokių sutrikimų. Taip yra dėl svyruojančio ligos pobūdžio.

Tokiais atvejais silpnumą gali parodyti pakartotiniai arba ilgalaikiai raumenų susitraukimai. Pavyzdžiui, žiūrint į viršų bent 1 minutę išryškėja viršutinio voko ptozė, t. y. jo nusileidimas žemyn.

Pagerėjimas pasireiškia po ramybės arba po ledo, dar vadinamo ledo paketo testu, uždėjimo ant pažeistos raumenų grupės.

Anamnezėje gydytojas teiraujasi apie sirgimą infekcine liga, stresą, padidėjusį nuovargį ar tam tikrų vaistų vartojimą. Visi šie veiksniai gali sukelti miasteniją arba gali pabloginti anksčiau buvusius tik lengvus simptomus.

Serologiniai tyrimai

Serologinis tyrimas dėl autoantikūnų acetilcholino receptoriui (Anti-AChR) yra labai specifinis tyrimas, kuris praktiškai patvirtina diagnozę pacientams su klasikiniais klinikiniais duomenimis.

Jis teigiamas keturiems penktadaliams pacientų, sergančių generalizuota MG, bet tik pusei pacientų, sergančių vien tik akių MG forma.

Likusiai daliai pacientų, maždaug 5-10 %, antikūnai prieš MuSK yra teigiami.

Tik retais atvejais antiAChR ir antiMuSK antikūnai būna pas tą patį pacientą.

Kai kuriems pacientams nė vienas iš šių antikūnų nebūna teigiamas. Šiems pacientams gali būti tiriami kitų tipų antikūnai, tačiau tai pasitaiko palyginti retai. Tam tikram procentui pacientų specifinių antikūnų neaptinkama. Šie pacientai seronegatyvūs, vadinamieji seronegatyvūs MG.

Elektrofiziologiniai tyrimai

Šis tyrimas naudingiausias pacientams, kuriems antikūnų tyrimas yra seronegatyvus.

Dažniausiai naudojami testai MG nustatyti yra pasikartojančios (kartotinės) nervų stimuliacijos testas ir vienos skaidulos elektromiografija (SFEMG). Abiem testais vertinamas laidumo vėlavimas nervų-raumenų diske.

Pakartotinės nervų stimuliacijos testas pagrįstas principu, kad pasikartojanti nervų stimuliacija mažina acetilcholino kiekį nervų-raumenų diske. Dėl to palaipsniui mažėja elektrinio impulso sklidimo potencialas. Bent 10 % sumažėjimas yra diagnostinis MG požymis.

Edrofonijaus testas

Edrofoniumas yra trumpo veikimo acetilcholinesterazės inhibitorius. Acetilcholinesterazė yra fermentas, kuris skaido acetilcholiną. Suleidus edrofonijaus, per trumpą laiką padidėja acetilcholino kiekis nervų-raumenų diske.

Šis testas ypač naudingas akių formos MG atveju, kai elektrofiziologinio tyrimo atlikti neįmanoma. Teigiamas rezultatas gaunamas, jei pacientui pagerėja simptomai, pvz., ptozė (nusileidę vokai) arba dvigubas matymas.

Ledo paketų testas

Jei edrofonijaus tyrimas yra kontraindikuotinas, galima atlikti ledo paketo testą. 2-5 minutes prie akies dedamas ledo paketas. Tada įvertinamas bet koks ptozės pagerėjimas.

Tačiau šis testas netinka ekstraokuliniams raumenims vertinti, t. y. dvigubo matymo atveju.

Vaizdavimo metodai

Siekiant įvertinti timomą, atliekama krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT).

Jei tai grynai akių MG forma, gali būti atliekamas orbitos ir smegenų MRT, kad būtų atmesti bet kokie vietiniai pakitimai.

Kiti rekomenduojami laboratoriniai tyrimai: antinuklearinių antikūnų (ANA) prieš reumatoidinį faktorių (RF) ir baziniai skydliaukės funkcijos tyrimai. Kartu su MG gali būti ir kitų autoimuninių ligų.

Diferencinė sunkiosios miastenijos diagnozė

- Lamberto Eatono sindromui taip pat būdingas svyruojantis silpnumas, tačiau jis pagerėja atliekant fizinius pratimus. Tai jį skiria nuo MG.

Šią ligą paprastai sukelia pirminis piktybinis navikas, dažniausiai smulkiųjų ląstelių plaučių karcinoma.

- Kaverninio sinuso trombozė gali pasireikšti nuolatiniais akių sutrikimais, tokiais kaip fotofobija (šviesos netoleravimas), chemozė (akių junginės patinimas ir pabrinkimas) ir galvos skausmas.

Ji paprastai prasideda staiga.

- Smegenų kamieno gliomos yra piktybiniai navikai. Jos pasireiškia bulbariniais simptomais (rijimo, kalbos ir kt. sunkumais), silpnumu, tirpimu, pusiausvyros sutrikimais ir traukuliais. Simptomai būna nuolatiniai, o ne kintantys kaip MG atveju.

Taip pat paprastai pasireiškia galvos skausmai ir padidėjusio intrakranijinio spaudimo simptomai, pavyzdžiui, vėmimas.

- Išsėtinė sklerozė gali pasireikšti bet kokiu neurologiniu simptomu. Jis gali svyruoti arba išlikti kelias valandas, dienas ar savaites.

Ji pasireiškia silpnumu, jutimo deficitu, mąstymo ir elgesio sutrikimais. Silpnumas gali būti vienpusis arba abipusis.

- Botulizmas pasireiškia labai panašiai kaip akių MG forma - ptoze, dvigubu matymu, progresuojančiu silpnumu ir lėliukės pakitimais.

Taip pat pasireiškia sisteminiai simptomai. Svarbu nustatyti, ar pacientas valgė medaus arba užkrėsto maisto.

- Erkių platinamos ligos pasireiškia kylančiu galūnių paralyžiumi, kvėpavimo sutrikimu ir sumažėjusiais refleksais, kuriuos sukelia erkių seilių neurotoksinai.

- Polimiozitas ir dermatomiozitas yra ligos, sukeliančios proksimalinių raumenų silpnumą, panašų į MG. Jos taip pat paprastai būna susijusios su šių raumenų grupių skausmu.

Tai paties raumens uždegimas.

- Graveso oftalmopatija pasireiškia akių vokų įtempimu. Simptomus sukelia autoantikūnai, nukreipti prieš akies struktūras.

Sunkioji miastenija yra lėtinė liga. Tai reiškia, kad pacientai ja serga dar kelerius metus nuo simptomų pradžios.

Jie gali pablogėti dėl ankstesnių infekcijų, fizinio krūvio, psichinio streso ir išsekimo. Jie pagerėja pailsėjus ir išsimiegojus. Tokia svyruojanti eiga būdinga ligai.

Dauguma sergančiųjų MG, taikant dabartinį gydymą, gyvena beveik normalų gyvenimą. Prieš penkiasdešimt metų mirtingumas nuo miasteninės krizės buvo apie 50-80 %. Dabar jis gerokai sumažėjo ir siekia 4,47 %.

Įvairūs klinikiniai, laboratoriniai ir vaizdavimo duomenys taip pat turi prognostinės reikšmės sergant MG.

Pavyzdžiui, antrinės generalizacijos rizika didėja esant vėlyvam ligos pradžios amžiui, dideliam acetilcholino receptorių (AChR) antikūnų titrui ir timomai.

Jei ligos pradžioje yra ir ptozė, ir dvigubas matymas, antrinės generalizacijos tikimybė yra didesnė, palyginti su vien tik ptoze ar diplopija.

Ankstyvas gydymas imunosupresiniais vaistais, tokiais kaip kortikosteroidai ir azatioprinas, gerokai sumažina antrinės ligos generalizacijos riziką.