Tuberkuliozinis meningitas: kas tai yra ir kokiais simptomais pasireiškia?

Nuo jos miršta daugiau žmonių nei nuo AIDS, maliarijos ir visų atogrąžų ligų kartu sudėjus. Daugiausia ja serga vaikai - iki 300 000 per metus.

Veiksmingiausia gynybos nuo šios ligos forma - visų pirma visuomenės ir sveikatos priežiūros specialistų informuotumas, ankstyva diagnostika, kova su daugeliui vaistų atsparių bakterijų padermių atsiradimu, o kai kuriose šalyse - nuolatinis skiepijimas specialia vakcina.

Tuberkuliozinis (TB) meningitas yra sunkiausia ekstrapulmoninės tuberkuliozės forma, t. y. forma, kuri išplitusi ne tik į plaučius, bet ir į kitus kūno organus.

Tai taip pat dažniausia bakterinio meningito forma ŽIV ir AIDS epidemijų paveiktose bendruomenėse.

Jei tuberkuliozė diagnozuojama ir gydoma anksti, iki 95 % pacientų gali visiškai pasveikti.

Jei, nepaisant gydymo antibiotikais, liga progresuoja iki pažengusios stadijos, dažnos pasekmės yra neįgalumas ir, deja, mirtis.

Tuberkuliozinis meningitas labiausiai paplitęs besivystančiose šalyse. Ten diagnozė dažnai uždelsiama dėl painiojimo su kitomis bakterinio meningito formomis, dėl to neteisingai gydoma ir prarandama daug laiko.

Labiau išsivysčiusiose bendruomenėse tuberkuliozinis meningitas dažniausiai pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, kurių imunitetas yra nusilpęs. Imunosupresinių pacientų natūralus imunitetas yra susilpnėjęs dėl kitų lėtinių ligų arba jie vartoja imunitetą mažinantį gydymą.

Net išsivysčiusiose šalyse diagnozė gali būti nustatyta pavėluotai arba netiksliai. Taip yra dėl ligos nežinojimo. Dėl ilgalaikės vakcinacijos šiandien gydytojai įprastai nesusiduria su šia liga ir nesitiki, kad ja sirgs jų pacientai.

Tuberkuliozinį meningitą sukelia Mycobacterium tuberculosis.

Tai gramteigiama, aerobinė, nesporuliuojanti, nejudri lazdelė, tolimais giminystės ryšiais susijusi su aktinomicetais.

Tuberkuliozinį meningitą predisponuojantys veiksniai yra panašūs į bet kurios kitos tuberkuliozės formos veiksnius.

Jie yra šie:

• Skurdas
• perpildymas
• neraštingumas
• nepakankama mityba
• alkoholizmas
• piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis
• diabetas
• imunosupresinis gydymas
• piktybinis navikas
• galvos trauma
• žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) infekcija

Mycobacterium tuberculosis bakterijos sveikam žmogui perduodamos pirmiausia per ore laisvai plintančius lašelius.

Įkvėpti jie patenka į plaučius, kur Mycobacterium tuberculosis dauginasi alveoliniuose makrofaguose - ląstelėse, atsakingose už plaučių imuninę apsaugą.

Per 2-4 savaites jos kraujotaka išplinta į organus už plaučių ribų ir suformuoja nedideles granuliomas. Šios vietos gali apimti smegenų dangalus ir gretimą smegenų audinį.

Šie pažeidimai dažniausiai pasitaiko meninguose ir smegenų pogleiviniame arba subependiminiame paviršiuje. Gausūs granulomų židiniai, kuriuose yra bakterijų, išlieka neaktyvūs kelerius metus.

Kelerius metus neaktyvios granuliomos plyšta ir jų turinys išsilieja į subarachnoidinę smegenų erdvę. Taip susergama tuberkulioziniu meningitu.

Tiksli granuliomos plyšimo priežastis nėra žinoma. Svarbus vaidmuo tenka susilpnėjusiam imunitetui, įskaitant nepakankamą mitybą ir ŽIV infekciją.

Tiesioginis išplitimas iš tuberkuliozės židinio, pavyzdžiui, iš vidurinės ausies ar stuburo slankstelių uždegimo (spondilito), kaip tuberkuliozinio meningito priežastis pasitaiko palyginti retai.

Užsikrėtus meningitu, susidaro meninginis išskyros, kuriose yra įvairių bakterijų.

Bakterijos užkemša siaurus likvoro takus ir angas, pro kurias likvoras teka ir cirkuliuoja aplink visas galvos smegenų dalis - smegenų kamieną, smegenų arterijas ir galvinių nervų sritis. Likvoras taip pat supa nugaros smegenis ir stuburo šaknis.

Dėl skysčio tekėjimo už tentoriaus (riba tarp didžiųjų smegenų skilčių ir smegenėlių) kliūčių atsiranda komunikacinė hidrocefalija. Tai dažniausiai pasitaikantis hidrocefalijos tipas.

Ketvirtojo skilvelio nutekėjimo trakto užsikimšimas sukelia nekomunikuojančią hidrocefaliją. Tai retesnis, bet sunkesnis atvejis. Skirtingai nuo komunikuojančios hidrocefalijos, jai reikalingas invazinis neurochirurginis gydymas.

Prieš tuberkuliozinį meningitą paprastai pasireiškia įvairūs nespecifiniai simptomai. Dažniausiai pasitaikantys nespecifiniai simptomai yra šie:

• pykinimas
• pykinimas
• nuovargis
• svorio kritimas
• karščiavimas
• raumenų skausmas
• galvos skausmas

Pirmojo apsilankymo pas gydytoją metu dauguma pacientų jau būna pažengusios ligos stadijos, kuriai būdingi šie simptomai:

• karščiavimas
• galvos skausmas
• vėmimas
• jautrumo pokyčiai
• sustingęs kaklas

Gali atsirasti kaukolės nervų drumstys, regėjimo praradimas ir kiti neurologiniai sutrikimai su padidėjusio intrakranijinio spaudimo požymiais, tokiais kaip stiprus galvos skausmas ir vėmimas. Tai jau pažengusios tuberkuliozinio meningito stadijos simptomai.

Vyresnio amžiaus pacientams būdingi netipiniai klinikiniai simptomai. Dėl to dažnai vėluojama nustatyti teisingą diagnozę. Meningealiniai simptomai būna retesni. Vyrauja karščiavimas, galvos skausmas, vėmimas, kaklo sustingimas, pakitęs jautrumas, traukuliai ir vietinis neurologinis deficitas.

Kartais tuberkuliozinis meningitas pagyvenusiems žmonėms gali pasireikšti poūme demencija su atminties sutrikimu ir asmenybės pokyčiais.

Vaikams klinikiniuose požymiuose vyrauja padidėjusio intrakranijinio spaudimo požymiai, traukuliai, galūnių ir veido paralyžius ir net koma.

Generalizuoti toniniai ir kloniniai traukuliai yra dažniausia tuberkuliozinio meningito traukulių rūšis.

Dažnas tuberkulioziniu meningitu sergančių pacientų medžiagų apykaitos sutrikimas yra hiponatremija, t. y. mažas natrio kiekis organizme. Ją sukelia pasikartojantis vėmimas ir nepakankama mityba.

Pažengusioms tuberkuliozinio meningito stadijoms būdinga gili koma, hemiplegija (pusės kūno paralyžius) arba paraplegija (rankų ar kojų paralyžius), dekerebracija, kai kūnas sulenktas atgal, gyvybinių funkcijų pablogėjimas ir galiausiai paciento mirtis.

Galvos smegenų nervų paralyžius pasireiškia maždaug 25 % atvejų. Dažniausiai pažeidžiamas šeštasis galvinis nervas, atsakingas už šoninius akių judesius.

Galvos smegenų nervų pažeidimas atsiranda dėl smegenų kamieno pažeidimo arba dėl padidėjusio intrakranijinio spaudimo.

Regėjimo praradimas yra labai liūdna ir sunki tuberkuliozinio meningito komplikacija.

Yra kelios priežastys, dėl kurių atsiranda regos nervo pažeidimas. Viena iš jų - regos nervo slopinimas išsiplėtus trečiajam skilveliui dėl hidrocefalijos, granuliomos slopinimas arba etambutolio toksiškumas. Etambutolis yra antibiotikas, skiriamas didelėmis dozėmis sergant tuberkulioze.

Vadinamoji optochiasmatinė tuberkulioma yra reta regėjimo nepakankamumo priežastis sergant tuberkulioziniu meningitu. Tai regos nervo ir smegenų kamieno pažeidimas žiedo formos pakitimais, matomais smegenų magnetinio rezonanso tyrimo metu.

Paraplegija (rankų ar kojų paralyžius) yra labai dažna komplikacija. Ją sukelia arba tuberkuliozinis radikulomielitas, arba nugaros smegenų pažeidimas granulomomis.

Tuberkuliozinė radikulomielopatija pasireiškia skausmu, dilgčiojimu, šlapimo pūslės valdymo sutrikimais ir raumenų išsekimu. Raumenų išsekimas yra vėlyvas nervų pažeidimo pasireiškimas.

Tuberkulioziniu meningitu sergantiems pacientams taip pat dažnai pasitaiko smegenų infarktų. Tai staigūs insultai, kuriuos sukelia išemija, t. y. nepakankamas galvos smegenų aprūpinimas krauju. Jie dažnai būna baziniuose ganglijuose, atsakinguose už judesius, ir talame.

Tuberkuliozinis meningitas skirstomas į tris stadijas pagal sąmonės netekimo gylį. Trys neurologinės kategorijos vertinamos pagal GCS skalę:

Akių atvėrimas

• Spontaniškas akių atmerkimas (4 balai)
• Akių atvėrimas kreipiantis (3 balai)
• atvirumas skausmingam veiksmui (2 balai)
• akių neatvėrimas (1 balas)

Geriausia balso išraiška

• tinkamas žodinis atsakas (5 balai)
• netinkama žodinė reakcija (4 balai)
• atsako tik pavieniais žodžiais (3 balai)
• nesuprantami garsai (2 balai)
• neatsako (1 balas)

Geriausias motorinis atsakas

• Atlieka atitinkamą judesį, kai yra raginamas (6 taškai)
• atlieka automatinį gynybinį judesį į skausmingą dirgiklį (5 taškai)
• atlieka automatinį pabėgimo judesį į skausmingą dirgiklį (4 taškai)
• atlieka nespecifinį galūnės lenkimo judesį, kai yra skausmingas dirgiklis (3 taškai)
• atlieka nespecifinį galūnės ištiesimo judesį į skausmingą dirgiklį (2 taškai)
• neatlieka jokio judesio reaguodamas į skausmą (1 balas)

GKS nuo 15 iki 13 balų reiškia, kad sąmonės sutrikimo nėra arba jis lengvas.
GKS nuo 12 iki 9 balų reiškia vidutinį sąmonės sutrikimą.
GKS mažiau nei 8 balai reiškia sunkų sąmonės sutrikimą ir komą.

Tuberkuliozinio meningito laipsniai pagal minėtą GCS skalę:

• 1 laipsnis: GCS 15, be židininio neurologinio deficito.
• 2 laipsnis: GCS 11-14 arba GCS 15 su židininiais neurologiniais simptomais.
• 3 laipsnis: GCS < 10

Norint teisingai nustatyti diagnozę, svarbiausia yra anksti nustatyti priežastį arba bent jau medicininę prielaidą, kad tuberkuliozės diagnozė yra nustatyta. Pacientui turi būti atlikti keli tyrimai, pavyzdžiui, juosmeninė punkcija, siekiant laboratoriškai ištirti likvorą.

Tuberkuliozinio meningito diagnozei patvirtinti labai svarbus limfos tyrimas. Būdingi limfos pokyčiai padeda atskirti TB nuo kitų lėtinio meningito priežasčių.

Tipiški pokyčiai likvore yra, pavyzdžiui, padaugėjusios ląstelės, mažas gliukozės kiekis ir padidėjęs baltymų kiekis.

Auksinis standartas taip pat yra Mycobacterium tuberculosis bakterijų aptikimas skystyje mikroskopiniu tyrimu. Deja, tepinėlis teigiamas tik 5-30 % pacientų.

Bakterijų "auginimas" laboratorijoje ant specifinio dirvožemio ir diagnozės patvirtinimas tokiu būdu taip pat ne visada būna teigiamas ir gali užtrukti iki kelių savaičių.

Greitesnį rezultatą su panašiu jautrumu galima gauti naudojant specialų testą.

Vadinamoji BacTec mikobakterijų aptikimo sistema yra visiškai automatizuota sistema. Ji aptinka anglies dioksidą, susidarantį vykstant mikrobų medžiagų apykaitai.

Dėl anglies dioksido sumažėja terpės pH ir jutiklio spalva iš tamsiai žalios tampa geltona. Spalvos pokytį nuolat stebi ir iš karto praneša pats prietaisas.

Tuberkuliozės bakterijų aptikimas skystyje vis dar išlieka dideliu diagnostiniu iššūkiu.

Todėl buvo sukurti keli naujesni diagnostiniai testai: ELIspot testas arba ląstelių, išskiriančių anti-Bacillus Calmette-Guérin antikūnus, aptikimas skystyje.

Neurologinis vaizdavimas

Tiek kompiuterinė tomografija (KT), tiek magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra vertingi vaizdinimo būdai diagnozuojant tuberkuliozinį meningitą ir vertinant ligos komplikacijas bei gydymą.

CT būdingi pokyčiai: išskyros, hidrocefalija, padidėjęs meninginių dangalų signalas ir periventrikuliniai infarktai (aplink skilvelius) bei smegenų edema.

Hidrocefalija yra susijusi su didesne insulto rizika ir rodo blogą ligos prognozę.

Jautresnis tuberkuliozinio meningito vaizdinimo metodas yra galvos smegenų MRT. Tyrimas, atliekamas kartu su kontrastine medžiaga gadoliniu, gali atskleisti meningealų pažeidimą ankstyvoje ligos stadijoje.

Pacientų krūtinės ląstos rentgeno nuotraukose gali būti padidėjusių mazgelių, tuberkuliozinėmis granulomomis nusėtų plaučių ir išskyrų.

Tuberkuliozė nepasireiškia per trumpą laiką po užsikrėtimo, kaip kitos infekcinės ligos. Jos inkubacinis periodas yra labai ilgas.

Po užsikrėtimo organizme susidaro kliniškai nebylios granuliomos (tuberkuliomos), kurios kelerius metus išlieka "nebylios". Ši ligos stadija vadinama latentine tuberkuliozės stadija.

Kilus protrūkiui, CNS bakterijos plinta palyginti greitai. Gydytojams labai svarbus diagnostinis laikotarpis, kai jie gali nustatyti infekcinio meningito sukėlėją.

Prieš mikobakterijas veiksmingas gydymas antibiotikais yra labai specifinis, jų derinyje gali būti naudojami net keturi vaistai. Todėl gydymui labai svarbu teisingai nustatyti bakteriją.

Gydymo rezultatai glaudžiai susiję su paciento amžiumi ir ligos stadija diagnozės nustatymo metu.

Šiuolaikinis gydymas sumažino mirštamumą nuo tuberkuliozinio meningito iki mažiau nei 15 %, tačiau tai vis dar yra gana didelis skaičius, palyginti su liga, kurią galima išgydyti.

Įveikus tuberkuliozinį meningitą neurologinių pasekmių būna dar daugiau.

Dažniausios pasekmės yra šios:

• pažinimo ir mąstymo sutrikimai (80 %)
• asmenybės ir elgesio pokyčiai (40 %)
• motorikos sutrikimai (25 %)

Aklumas ir kurtumas yra retesnės šiuolaikinio, palyginti stipraus ir toksiško gydymo komplikacijos.

Blogesnio gydymo poveikio tikimasi ŽIV užsikrėtusiems pacientams, kurie nevartoja antiretrovirusinių vaistų nuo viruso ir jo ligos, t. y. AIDS, išsivystymo.

Prevencija

Tuberkuliozės prevenciją sudaro šios pagrindinės įrodytos priemonės:

• infekcijos šaltinio izoliavimas
• BCG vakcinacija
• chemoprofilaktika
• rentgeno depistažas
• bakteriologinė depistolizacija
• Kruopštus visuomenės ir sveikatos priežiūros specialistų informavimas

Svarbiausia apsaugoti mažiausius vaikus nuo užsikrėtimo tuberkulioze. Iš tikrųjų tuberkulioze vaikystėje suserga beveik pusė šeimų, kuriose nustatytas sergamumas tuberkulioze.

Pavyzdžiui, TB plinta, kai seneliai, kurie yra tuberkuliozės nešiotojai, prižiūri savo anūkus.

Skiepijimas nuo tuberkuliozės - kalmetizacija

Tai aktyvioji imunizacija, kai organizmas pats pasigamina antikūnų prieš TB.

Vakcina nuo tuberkuliozės sukurta dviejų prancūzų mikrobiologų L. C. A. Calmette'o ir C. Guérino dėka. 1906 m. Paryžiuje jie išvedė karvės tipo mikobakterijų padermę, kuri pasižymėjo labai sumažėjusiu užkrečiamumu, bet geru imunizuojančiu pajėgumu.

BCG vakcinos vartojimas fiksuoja tuberkuliozės mikobakterijas jų patekimo į organizmą vietoje. Vakcina švirkščiama į odą, geriausiai į ranką.

Vakcinaciją geriausia pradėti nuo 4 dienos iki 6 naujagimio gyvenimo savaitės. Tai galioja tik tuo atveju, jei naujagimis pasiekė didesnį nei 2 500 g gimimo svorį.

Po to pakartotinai skiepijama 11 metų, jei vaiko tuberkulino rezultatai neigiami.

Chemoprofilaktika

Ji taikoma vaikams, turintiems kontaktą su aktyvia tuberkulioze. Ji taip pat taikoma žmonėms, kurių tuberkulino reakcija yra didelė ir kurie kartu serga kita lėtine liga, silpninančia organizmo imunitetą. Tai gali būti diabetas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, ŽIV infekcija arba kortikosteroidai.

Jį sudaro antituberkuliozinio vaisto izoniazido vartojimas 300 mg per parą doze ne ilgiau kaip 6 mėnesius. Be to, vartojamos piridoksino arba rifampicino tabletės.