Fosforo vaidmuo organizme. Ar jis svarbus sveikatai? Kur jo randama daugiausia?

Fosforas yra gausus ir nepakeičiamas mineralas, jis dalyvauja daugelyje žmogaus organizmo fiziologinių procesų. Koks jo pagrindinis vaidmuo? Kuriuose maisto produktuose gausu fosforo ir kodėl svarbu palaikyti normalų jo kiekį?

Kas turi daugiausiai fosforo, jei jo organizme nepakanka?
Arba...
Kaip sumažinti jo kiekį, jei jo yra perteklius?

Ką žinome apie fosforą?

Fosforas yra nemetalinis cheminis elementas, kurio gana gausu mus supančioje aplinkoje. Tai žmogaus organizmui būtinas mineralas.

Jį žinome pagal cheminį simbolį P. Jis kilęs iš lotyniško žodžio phosphorus.

Fosforo pavadinimas kilęs iš graikiško žodžio phosphoros. Tai žodžių phos (šviesa) ir phoros (šviesos nešėjas) junginys, reiškiantis fosforo gebėjimą švytėti tamsoje.

Fosforas yra periodinės cheminių elementų lentelės 15 grupės elementas, esantis 3 periode.

Jis priskiriamas elementų grupei, vadinamai penteliais, kurioje, be fosforo, taip pat yra azoto, arseno, stibio ir bismuto.

Fosforo atradėjas yra vokiečių pirklys ir alchemikas Hennigas Brandas, kuris pirmasis jį išskyrė 1669 m.

Prieš patį atradimą Hennigas Brandas stengėsi sukurti legendinį Filosofinį akmenį.

Atlikdamas eksperimentus jis dirbo su moliu, iš pradžių leisdamas jam kelias dienas pastovėti ir suirti, paskui išvirė jį iki masės, įkaitino iki aukštos temperatūros ir leido garams kondensuotis.

Taip jis gavo baltą vaškinę medžiagą, kuri tamsoje švytėjo - fosforą.

Fosforas egzistuoja keliomis formomis. Kalbame apie jo alotropines modifikacijas, kurios labai skiriasi savo savybėmis.

Dvi labiausiai paplitusios formos yra baltasis ir raudonasis fosforas. Tačiau, be jų, žinome ir geltonąjį, juodąjį ar violetinį fosforą.

Baltasis fosforas yra balta, minkšta, vaškinė kieta medžiaga. Grynasis fosforas yra skaidrus. Jis netirpsta vandenyje. Iš visų fosforo formų baltasis fosforas yra mažiausiai stabilus, reaktyviausias, mažiausiai tankus ir toksiškiausias.

Jis gali švytėti tamsoje ir gali savaime užsiliepsnoti susidūręs su oru. Todėl jis visada turi būti panardintas į vandenį.

Šviesą fosforas skleidžia dėl lėtos jo oksidacijos ore. Šis procesas vadinamas chemiluminescencija.

Dėl ore palikto fosforo polinkio savaime užsidegti jis kartais vadinamas velnio elementu.

Geltonasis fosforas yra vadinamasis tarpinis elementas tarp baltojo ir raudonojo fosforo. Tai baltasis fosforas, kurio sudėtyje yra nedidelis kiekis raudonojo fosforo.

Raudonasis fosforas yra amorfinė kietoji medžiaga. Jis susidaro iš baltojo fosforo kaitinant arba veikiant saulės spinduliams. Jis yra mažiau toksiškas, mažiau reaktyvus ir stabilesnis.

Juodasis fosforas yra stabiliausia ir mažiausiai reaktyvi fosforo forma. Jis taip pat gaunamas iš baltojo fosforo kaitinant, tačiau dalyvaujant gyvsidabriui.

Pagrindinės cheminės ir fizikinės informacijos apie fosforą lentelė

Fosforo paplitimas ir panaudojimas

Fosforas yra dvyliktas pagal paplitimą elementas Žemės plutoje. Jis taip pat aptinkamas kosmose (pvz., meteoritų sudėtyje), dirvožemyje, uolienose arba augaluose ir gyvūnuose.

Dėl savo reaktyvios prigimties laisvos formos gamtoje jis nepasitaiko. Daugiausia jo randama mineraluose fosfato jonų arba fosfatų druskų pavidalu.

Geriausiai žinomi mineralai, kuriuose yra fosforo, yra apatitas (šie mineralai taip pat yra svarbiausi natūralūs fosforo šaltiniai), vavelitas arba vivianitas.

Organiniai fosforo šaltiniai yra šlapimas, kaulų pelenai arba guanas (jūros paukščių ar šikšnosparnių ekskrementai).

Fosforas ir jo junginiai šiandien naudojami daugelyje sričių ir pramonės šakų, pvz:

• įvairių fosforo junginių paruošimas ir gamyba
• Trąšų ir pesticidų gamyba
• degtukų, porceliano, fejerverkų ar dūminių bombų gamyba
• kaip valymo priemonių ir antikorozinių medžiagų sudedamoji dalis
• kaip vandens minkštiklis
• Naudojimas gėrimuose ir kepimo milteliuose
• Kaip radiožymeklis biocheminiuose tyrimuose

Kokia yra biologinė fosforo funkcija?

Fosforas yra būtina žmogaus sveikatai maistinė medžiaga, atliekanti daug fiziologinių funkcijų organizme.

Žmogaus organizme yra vidutiniškai 0,7 kg fosforo.

Didžioji dauguma fosforo (iki 85 %) yra hidroksiapatito Ca10(PO4)6(OH)2 molekulės dalis - tai mineralas, sudarantis svarbiausią kaulų ir dantų kietųjų audinių sudedamąją dalį.

Likęs fosforas yra minkštųjų audinių ląstelėse (apie 15 %) ir ekstraląsteliniame skystyje, daugiausia kraujyje (apie 1 %).

Pagal cheminę struktūrą fosforas organizme dažniausiai aptinkamas kaip neorganinis jonas ^HPO42- arba H2PO4-. Tai yra fosforo rūgšties druskos, dar vadinamos fosfatais.

Tačiau jis taip pat gali būti susijęs su tokiais junginiais kaip membranų fosfolipidai, DNR ir RNR nukleorūgštys, ATP, kreatino fosfatas ar įvairios kitos organinės molekulės.

Pagrindinės biologinės fosforo funkcijos žmogaus organizme yra šios:

• Jis yra svarbi kaulų ir dantų sudedamoji dalis. Jis dalyvauja jų mineralizacijoje, taip užtikrindamas jų tvirtumą ir kietumą.
• Jis yra ATP molekulės, adenozintrifosfato, cheminio junginio, kuris yra pagrindinis organizmo ląstelių energijos rezervuaras ir šaltinis, sudedamoji dalis.
• Jis yra nukleino rūgščių DNR ir RNR sudedamoji dalis. Jose saugoma individo genetinė informacija.
• Būdamas fosfolipidų molekulės dalis, jis yra esminė ląstelių membranų sudedamoji dalis ir užtikrina jų struktūrinį vientisumą.
• Kaip ekstraląstelinis jonas jis dalyvauja palaikant normalų pH ir rūgščių bei šarmų pusiausvyrą.
• Jis yra angliavandenių sudedamoji dalis ir dalyvauja baltymų ir riebalų medžiagų apykaitos procese.
• Jis aktyvina įvairius fermentus.

Fosforo kelias - nuo absorbcijos iki ekskrecijos

Įsisavinimas

Pagrindinis fosforo šaltinis organizmui yra maistas. Virškinimo trakte iš maisto pasisavinamos tiek neorganinės, tiek organinės fosforo formos. Vyrauja neorganinė fosforo forma.

Fosforo prieinamumas organizmui priklauso nuo maisto produkto pobūdžio. Mažiausiai fosforo pasisavinama iš augalinių baltymų maisto produktų, po to - iš gyvūninių baltymų maisto produktų, o daugiausiai - iš neorganinio fosforo turinčių maisto priedų.

Fosforas absorbuojamas plonojoje žarnoje ir, kiek mažiau, storojoje žarnoje dviem būdais - difuzijos be energijos (iki 70 % frakcijos) arba per nuo natrio priklausomus pernešėjus.

Žarnyne fosforo pasisavinama palyginti daug - 50-70 % viso su maistu gaunamo fosforo.

Kūdikystėje fosforo absorbcija iš žarnyno yra gerokai didesnė (iki 90 %). Su amžiumi absorbcijos greitis lėtai mažėja.

Likęs fosforas, kuris neįsisavinamas virškinimo trakte, išsiskiria su išmatomis.

Iš viso iš maisto per virškinamąjį traktą į kraują patenka apie 13 mg fosforo/kg kūno masės per parą. Šį kiekį vėliau pasisavina audiniai.

Mažesnis kiekis, apie 3 mg fosforo/kg kūno svorio per dieną, išsiskiria iš organizmo su tulžimi, kasos ir žarnyno išskyromis.

Fosforo pasisavinimas gali sumažėti dėl įvairių sutrikimų ir ligų, pavyzdžiui, inkstų nepakankamumo, inkstų akmenligės, plonosios žarnos absorbcijos sutrikimų, skydliaukės ligų ar osteomaliacijos (kaulų ligos).

Fosforo pasiskirstymas ir jo kiekio reguliavimas

Įsisavintas fosforas cirkuliuoja kraujyje ir pasiekia panaudojimo vietas - daugiausia kaulus, skeleto raumenis, minkštuosius audinius ir inkstus.

Fosforas į audinius pernešamas kaip neorganinis jonas. Šio pernešimo mastas priklauso nuo fosforo koncentracijos kraujyje, kraujotakos greičio ir ląstelių pernešėjų aktyvumo.

Didžiausias fosforo rezervuaras yra kaulai. Iš jų fosforas prireikus gali būti grąžinamas atgal į kraują.

Normalus fosforo kiekis suaugusio žmogaus kraujyje svyruoja nuo 0,7 iki 1,45 mmol/l.

Nukrypimai į viršų arba į apačią nuo šio lygio yra organizmo sutrikimų priežastis. Dėl šios priežasties bendras fosforo kiekis organizme turi būti reguliuojamas.

Fosforo homeostazės palaikyme dalyvauja ne tik audiniai ir organai, bet ir biologiškai aktyvios medžiagos - hormonai.

Iš organų tai daugiausia inkstai, prieskydinės liaukos, lavondėmės ir kaulai. Hormonai yra paratiroidinis hormonas, fibroblastų augimo faktorius-23 ir vitaminas D.

Jie reguliuoja fosforo kiekį, darydami įtaką jo absorbcijai virškinamajame trakte, išsiskyrimui inkstuose ir išsiskyrimui iš organizmo atsargų (kaulų ar ląstelių).

Homeostazės palaikymo procesas vyksta taip: Kai šiek tiek sumažėja fosforo kiekis kraujyje, šį pokytį užfiksuoja prieskydinės liaukos. Prieskydinės liaukos reaguoja gamindamos paratiroidinį hormoną.

Tai skatina fosforo išsiskyrimą iš kaulų į kraują ir aktyvios formos vitamino D gamybą.

Tuo pačiu metu sumažėja fibroblastų augimo faktoriaus-23 (gaminamo kauluose) gamyba, todėl sumažėja fosforo išsiskyrimas inkstuose.

Priešingai, padidėjus fosforo kiekiui kraujyje, padidės fibroblastų augimo faktoriaus-23 gamyba. Tai paskatins fosforo išsiskyrimą inkstuose. Tačiau tuo pat metu sumažės vitamino D gamyba, todėl sumažės fosforo absorbcija virškinimo trakte.

Fosforo kiekis kraujyje ar kituose organizmo skysčiuose nustatomas pagal jo reakciją su amonio molibdatu, susidarant amonio fosfomolibdatui.

Išskyrimas

Už fosforo išsiskyrimą iš organizmo atsakingi inkstai. Tai reiškia, kad pagrindinis fosforo išsiskyrimo būdas yra šlapimas.

Kasdien per inkstus filtruojama daugiau kaip 5 000 mg neorganinio fosforo jonų. 80 % jų grįžta į kraują.

Inkstai taip pat yra pagrindinis organas, reguliuojantis fosforo koncentraciją kraujyje.

Nedidelis kiekis fosforo ir jo junginių, kurių neįsisavina virškinamasis traktas, išsiskiria su išmatomis.

Kokie yra fosforo šaltiniai maiste?

Daugiausia fosforo į organizmą patenka su maistu, mažiau - su maisto papildais ar vaistais.

Fosforo maisto produktuose yra kaip natūralios maisto produktų dalies arba jo sąmoningai pridedama gamybos ir perdirbimo metu neorganinių fosfatų pavidalu.

Maisto produktai, kuriuose natūraliai yra daug fosforo, yra gyvūnų mėsa, žuvis, pieno produktai, kiaušiniai, grūdai, riešutai, sėklos, ankštiniai augalai ir daržovės. Šių maisto produktų vartojimas gali patenkinti didžiąją dalį paros fosforo poreikio.

Tam tikras, kartais nemažas, fosforo kiekis taip pat patenka į organizmą su maisto produktais ar gėrimais, į kuriuos sąmoningai dedama fosfatų.

Geriausiai žinomi pavyzdžiai yra aromatizuoti gaivieji gėrimai, mėsos produktai, žuvis, pienas ir pieno produktai, augaliniai aliejai, miltai, kepiniai, ledai, perdirbtos daržovės ir riešutai, saldumynai, dietiniai maisto produktai, šaldyti maisto produktai, mineralinis vanduo, vynas ir spiritiniai gėrimai ir kt.

Fosfatai veikia kaip stabilizatoriai, emulsikliai, kėlimo ir drėkinimo medžiagos bei tirštikliai.

Lentelinis leidžiamų maisto produktų priedų, kuriuose yra fosforo, sąrašas

Tam tikri maisto produktai, maisto sudedamosios dalys ir net vaistai gali labai sumažinti fosforo prieinamumą organizmui. Tai vyksta, pavyzdžiui, slopinant jo absorbciją, veikiant virškinamojo trakto pH ir pan.

Fitino rūgštis arba fitatas yra pagrindinis fosforo šaltinis sėklose arba augaluose. Fitatas virškinimo trakte jungiasi su kitais junginiais ir sudaro druskas, kurių organizmas nevirškina.

Be to, žmogaus organizmas neturi fermento fitazės, kuris suskaidytų fosforo jungtį fitato molekulėje.

Be to, dėl didelio kalcio kiekio maiste jis jungiasi su kai kuriais fosforo junginiais. Tai mažina jo įsisavinimą.

Iš vaistų kai kurie antacidiniai preparatai (vaistai, vartojami skrandžio sulčių rūgštingumui mažinti), pavyzdžiui, sukralfatas, magnio hidroksidai arba aliuminio hidroksidai, jungiasi su maiste esančiu fosforu. Jie su juo sudaro neįsisavinamas druskas.

Kokia yra rekomenduojama fosforo paros norma?

Rekomendacijos dėl vidutinės paros fosforo normos nenustatytos, nes trūksta duomenų.

Tačiau Europos maisto saugos tarnyba skelbia pakankamo suvartojamo fosforo kiekio vertes. Pakankamas suvartojamas kiekis yra vidutinė vertė, nustatyta remiantis stebėjimais. Manoma, kad ji atitinka gyventojų poreikius.

Pakankamo paros fosforo suvartojimo pagal amžių lentelė

Dabartinė mitybos tendencija rodo, kad šie fosforo kiekiai viršijami kelis kartus.

Kokios yra sutrikdyto fosforo kiekio pasekmės?

Fosforo kiekis organizme yra ir turi būti griežtai reguliuojamas. Tačiau tam tikromis aplinkybėmis pasitaiko nukrypimų nuo normalaus fosfatų kiekio kraujyje.

Dideli ir ilgalaikiai nukrypimai laikomi nefiziologine būkle. Jie gali būti įvairių sveikatos komplikacijų priežastis.

Gali susiklostyti dvi situacijos: per didelis fosfatų kiekis kraujyje (hiperfosfatemija) arba, atvirkščiai, fosfatų trūkumas (hipofosfatemija).

Nepakankamas fosforo kiekis

Fosforo trūkumo atsiradimas organizme yra palyginti reta būklė. Gali būti keletas hipofosfatemijos priežasčių, tačiau ji beveik niekada neatsiranda dėl nepakankamo fosforo kiekio, gaunamo su maistu.

Pirmiausia ji atsiranda dėl to, kad su maistu gaunama pakankamai natūralaus arba sąmoningai pridėtinio fosforo. Ji taip pat gali atsirasti dėl gerai veikiančios homeostazės reguliacijos, kai sumažinus su maistu gaunamo fosforo kiekį kaip kompensacinis mechanizmas sumažėja jo išsiskyrimas inkstuose.

Manoma, kad hipofosfatemija pasireiškia tada, kai fosforo kiekis kraujyje sumažėja žemiau 0,7 mmol/l.

Švelniai sumažėjus fosforo kiekiui, žmonėms nėra matomų ar pastebimų simptomų. Simptomai pasireiškia tik tada, kai jo kiekis sumažėja žymiai, t. y. mažiau nei 0,15 mmol/l.

Dažniausi bendrieji hipofosfatemijos simptomai yra silpnumas, bloga savijauta, sutrikęs galūnių jautrumas, drebulys, apetito praradimas.

Raumenų simptomai: koordinacijos sutrikimas, silpnumas iki visiško raumenų paralyžiaus ir rabdomiolizė (sutrikimas, kuriam būdingas skeleto raumenų skaidulų irimas).

Taip pat pasireiškia kaulų skausmas, kaulų mineralizacijos sutrikimai, dėl kurių vaikams atsiranda rachitas, o suaugusiesiems - osteomaliacija (kaulų liga, pasireiškianti kaulų suminkštėjimu ir deformacija), anemija, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų sutrikimai, padidėjęs jautrumas infekcijoms, kvėpavimo sutrikimai arba deguonies trūkumas ir širdies ligos.

Sunkios fosforo trūkumo formos gali kelti pavojų gyvybei.

Pagrindinės hipofosfatemijos priežastys yra šios:

• nepakankamas fosforo suvartojimas su maistu - dėl to gali atsirasti bado būklė
• fosforo absorbcijos sutrikimai - malabsorbcija, Krono liga, uždegiminės žarnyno ligos
• nepakankamas vitamino D vartojimas, kuris mažina fosforo įsisavinimą kraujyje
• Padidėjęs fosforo išsiskyrimas per inkstus
• Prieskydinių liaukų ligos
• Hormoniniai pokyčiai
• Apsinuodijimas sunkiaisiais metalais
• Sumažėjęs kalio ir magnio kiekis kraujyje, didelis gliukozės kiekis kraujyje
• Per didelis alkoholio vartojimas
• Tam tikri vaistai (pvz., antacidiniai preparatai, diuretikai, steroidiniai hormonai, prieskydinių liaukų hormonai)

Pakaitinės hormonų terapijos vartojimas moterims po menopauzės yra susijęs su padidėjusiu fosforo išsiskyrimu inkstuose, todėl sumažėja fosforo kiekis organizme.

Taip pat yra kelios gyventojų grupės, kurios laikomos rizikos grupe dėl sumažėjusio arba nepakankamo fosforo kiekio organizme. pvz:

• neišnešioti kūdikiai (jų kauluose yra mažai fosforo)
• Žmonės, turintys įgimtų fosforo apykaitos klaidų (hormonų, atsakingų už fosforo homeostazės reguliavimą, sutrikimas, fosforo pernešėjų sutrikimas)
• Žmonės, kurių mityba labai nepakankama (mažas gimimo ar kūno svoris, anoreksija, alkoholizmas, kramtymo ir rijimo sutrikimai, vėžys, kepenų cirozė ir kt.)
• Žmonės, kurie maitinasi daug kalorijų ir mažai fosforo turinčia dieta

Kaip gydyti hipofosfatemiją?

Fosforo trūkumas pirmiausia gydomas didinant su maistu gaunamo fosforo kiekį arba vartojant atitinkamus vaistus ir maisto papildus, kurių sudėtyje yra fosforo.

Konkretus fosforo papildų vartojimo būdas visada priklauso nuo trūkumo sunkumo laipsnio ir paciento sveikatos būklės.

Esant lengvam ir vidutinio sunkumo fosforo trūkumui, pakanka vartoti daug fosforo turinčius maisto produktus (tinka nugriebtas pienas) arba vartoti vaistus ir papildus (pvz., pacientams, netoleruojantiems pieno).

Vaistinių preparatų, kurių sudėtyje yra fosforo, galima įsigyti vienkomponenčių (paprastai vaistinėje ruošiamų atskirai) arba kombinuotų (multivitaminų ar mineralinių papildų pavidalu).

Fosforas dažniausiai būna fosforo rūgšties natrio, kalio arba kalcio druskų pavidalu.

Multivitaminų ar mineralų papilduose paprastai būna nedideli fosforo kiekiai, todėl jie pirmiausia nėra skirti fosforo trūkumui gydyti.

Fosforo turinčių papildų vartojimas dažnai susijęs su viduriavimu.

Esant dideliam fosforo trūkumui arba pacientams, negalintiems vartoti fosforo per burną, jis vartojamas parenteraliai (į veną).

Parenteriniu būdu vartojamas fosforas turi būti stebimas dėl galimo kalcio fosfato kristalų susidarymo ir kalcio trūkumo pavojaus. Geriau vartoti kalio fosfatą arba, dar geriau, organines fosforo druskas, kurios pašalina kristalų susidarymo problemą.

Per didelis fosforo kiekis

Hiperfosfatemija - tai būklė, kai fosforo kiekis kraujyje viršija 1,6 mmol/l.

Sveikų žmonių organizme didelis fosforo kiekis pasitaiko palyginti retai. Kai su maistu gaunamas per didelis fosforo kiekis, reguliaciniai mechanizmai jį išskiria per inkstus.

Didelio fosforo kiekio buvimas susijęs su sutrikusiu fosforo išskyrimu. Tai reiškia, kad hiperfosfatemija dažniausiai susijusi su sutrikusia inkstų funkcija arba inkstų ligomis.

Pagrindinės hiperfosfatemijos priežastys yra šios:

• Padidėjęs fosforo suvartojimas (pvz., į veną).
• Per didelis vitamino D, kuris didina fosforo absorbciją žarnyne, vartojimas.
• Greitas fosforo išsiskyrimas iš ląstelių ir audinių į kraują
• Sutrikęs fosforo išsiskyrimas inkstais (esant inkstų nepakankamumui arba lėtinei inkstų ligai)
• Kasos uždegimas
• Prieskydinių liaukų liga
• Rabdomiolizė, naviko skilimo sindromas (medžiagų apykaitos sutrikimas, kurį sukelia staigus naviko ląstelių skilimas gydant naviką)

Viena svarbiausių padidėjusio fosforo kiekio kraujyje pasekmių yra padidėjusi prieskydinių liaukų funkcija ir su ja susijusi padidėjusi paratiroidinio hormono gamyba.

Siekdamas palaikyti homeostazę, organizmas stengiasi sumažinti per didelį fosforo kiekį kraujyje išskirdamas fosforą per inkstus. Tačiau kai inkstų funkcija sutrikusi, šios pastangos yra bevaisės. Dėl to gaminamas nepagrįstai didelis paratiroidinio hormono kiekis.

Didelis fosforo kiekis kraujyje taip pat lemia jo reakciją su kalciu ir sudaro kalcio fosfato kristalus, kurie nusėda minkštuosiuose kūno audiniuose.

Dėl to kalkėja minkštieji audiniai, įskaitant poodinį ir nervinį audinį ar kraujagyslių audinį. To pasekmė - išsivysto kraujagyslių ir širdies ligos.

Dėl hiperfosfatemijos taip pat išsivysto mažas kalcio kiekis kraujyje.

Pats fosforo perteklius paprastai neturi jokių simptomų. Simptomai atsiranda, kai dėl padidėjusio fosforo kiekio labai sumažėja kalcio kiekis.

Kalbame apie hipokalcemiją. Taigi hipokalcemijos simptomai gali būti susiję ir su hiperfosfatemija.

Dėl fosforo pertekliaus taip pat sumažėja magnio kiekis, dar labiau sutrinka inkstų funkcija ir gali pasireikšti inkstų nepakankamumas.

Kaip gydyti hiperfosfatemiją?

Gydant fosforo perteklių organizme taikomos kelios procedūros.

Jo suvartojimą ir pasisavinimą galima reguliuoti laikantis redukcinės dietos, kai su maistu suvartojama mažiau fosforo, arba vartojant virškinamojo trakto aplinkoje fosforą surišančių medžiagų, kurios sudaro neįsisavinamus kompleksus (pvz., aliuminio hidroksido, aliuminio karbonato).

Fosforo išsiskyrimą su šlapimu gali padidinti ir diuretikų vartojimas (tik jei paciento inkstai normaliai funkcionuoja).

Pacientams, sergantiems hiperfosfatemija, kuriems taip pat yra pažeisti inkstai, paprastai atliekama dializė.